都說DRGs火，你真的知道DRGs是什么嗎？

發(fā)布日期：2016-11-30

DRGs是醫(yī)療管理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的一種病例組合系統(tǒng)。DRGs利用診斷和操作為主要的分類軸，實踐證明，它對短期住院病例的風(fēng)險調(diào)整能力甚佳，因而，應(yīng)用于住院服務(wù)相關(guān)費用管理和績效管理，能夠有效地提升管理的效率。

當(dāng)前，世界上超過30個國家和地區(qū)在醫(yī)療管理的多個領(lǐng)域使用DRGs，DRGs應(yīng)用的原理和諸多方法已經(jīng)日趨成熟。在中國新一輪衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展的今日，積極研究并開發(fā)DRGs相關(guān)的管理工具，對于推進(jìn)中國衛(wèi)生系統(tǒng)管理走向科學(xué)化、規(guī)范化和系統(tǒng)化大有裨益。

“診斷相關(guān)組(Diagnosis-related Groups，DRGs)”誕生于上世界60年代末的美國。由于1980年代應(yīng)用于美國的“老人醫(yī)療保險(Medicare)”的支付制度改革，此后傳入歐洲、澳洲及亞洲部分地區(qū)，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。中國的學(xué)者自1980年代末開始關(guān)注DRGs，隨后進(jìn)行過大規(guī)模的研究。最近，隨著中國新一輪衛(wèi)生體制改革部分的推進(jìn)，一些基礎(chǔ)條件較好的地區(qū)(如北京)，開始將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療管理的實際工作當(dāng)中。30年以來，DRGs發(fā)展和推廣應(yīng)用的步伐迅速，當(dāng)中許多經(jīng)驗值得總結(jié)，很多問題值得探討。
 
DRGs的本質(zhì)

一、DRGs關(guān)注的基本問題

關(guān)于DRGs的起源，大概可以追溯到1920年代醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中的一個實際問題，即“如何比較出醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣以便作出適當(dāng)?shù)倪x擇?”回答這個問題的核心困難在于，不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治病人的數(shù)量和類型不同，難以直接比較。為了應(yīng)對這個困難，產(chǎn)生了“病例組合(Case-mix)”的概念?！安±M合”將臨床過程相近和(或)資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干 個組別，組與組之間制定不同的“權(quán)重(weight)”反映各組的特征。于是，同組之間的病例和直接比較，不同組的病例經(jīng)過權(quán)重的調(diào)整后再進(jìn)行比較，這個過程稱作“風(fēng)險調(diào)整(risk-adjustment)”。

二、DRGs的理念和方法

DRGs是眾多“病例組合”中的一種，也是應(yīng)用管理領(lǐng)域的“病例組合”中最為著名的一種。不同“病例組合”之間的區(qū)別，主要是分類理念和方法的差異。DRGs的基本理念是：疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開;同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)區(qū)分開;同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應(yīng)區(qū)分開。

為了實現(xiàn)上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別;治療方式通過“操作”來區(qū)分;病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)等變量來反映。由于病例數(shù)量和類型眾多，DRGs的分類過程需要借助計算機(jī)來完成。而要使用計算機(jī)，需要對疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼。于是，DRGs系統(tǒng)通常需要以“國際疾病分類(ICD)”編碼為基礎(chǔ)。

三、DRGs本質(zhì)

人們認(rèn)識DRGs，往往是從美國“老年醫(yī)療保險(Medicare)”把DRGs應(yīng)用到支付制度改革當(dāng)中。于是，DRGs在很多人眼中是一種“支付模式”。然而，如上所述，DRGs的實質(zhì)是“病例組合”的一種。它既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理。第一代DRGs的發(fā)明者Robert B. Fetter說，他開發(fā)DRGs的目標(biāo)是試圖“建立一套病例分類體系，使得同組中的病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同”。

醫(yī)療服務(wù)管理困難核心在于，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出(治療的病例及其治療結(jié)局)類型眾多，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出劃分不清楚，便難以針對不同的“產(chǎn)品”進(jìn)行績效控制和定價。而DRGs恰恰以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)，正符合醫(yī)療服務(wù)管理的需要;而這也可能是它在管理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的原因。從本質(zhì)上說，無論是“支付模式”、“預(yù)算方案”抑或“質(zhì)量控制手段”都不能全面概括DRG系統(tǒng);DRGs的本質(zhì)是一套“醫(yī)療管理的工具”。

DRGs的發(fā)展歷程

一、DRGs的開發(fā)、應(yīng)用和擴(kuò)散

第一代DRGs系統(tǒng)于1967年由美國耶魯大學(xué)Robert B. Fetter及其團(tuán)隊開發(fā)(下稱“Yale DRGs”)。此后逐漸在醫(yī)療管理研究中應(yīng)用。1970s年代末，Yale DRGs在美國新澤西州的支付制度試點改革中應(yīng)用，隨后進(jìn)行了改版。1983年，美國國會立法，老年醫(yī)療保險(Medicare)應(yīng)用基于DRGs的預(yù)付費制度(DRGs-PPS)。隨后，DRGs陸續(xù)被歐洲、澳洲和部分亞洲國家引進(jìn)，應(yīng)用于這些國家的醫(yī)療服務(wù)管理當(dāng)中。在2003年，有研究報道稱，世界上應(yīng)用DRGs的國家超過25個。加上最近幾年的發(fā)展，估計目前全世界應(yīng)用DRGs的國家已經(jīng)超過30個。

在DRGs被世界各國引進(jìn)并應(yīng)用的過程中，產(chǎn)生了多個本土化的DRGs版本，例如澳洲的AR-DRGs、芬蘭等北歐國家使用的Nord DRGs、英國的HRG、法國的GHM、德國的G-DRGs，等等。再加上美國本土的DRGs在不斷發(fā)展，產(chǎn)生出CMS-DRGs、AP-DRGs、APR-DRGs等多個版本。據(jù)不完全共計，目前這些版本總結(jié)超過了25個，形成了所謂的“DRGs家族”(如圖1所示)。

在DRGs家族中，2008年開發(fā)完成的北京版DRGs(BJ-DRGs)，其主要“師承”的是美國的AP-DRGs和澳大利亞的AR-DRGs。

二、不同版本DRGs的區(qū)別和聯(lián)系

1970年代末美國新澤西州試點應(yīng)用以后，DRGs在編碼系統(tǒng)和分組規(guī)則上都進(jìn)行了比較大的調(diào)整;尤其是在團(tuán)隊中加入了臨床醫(yī)生，使得改版后的DRGs在“臨床可接受性”方面大大提升。自此，DRGs的分組過程基本定型，即分三個步驟：第一步，將大部分病例按照解剖系統(tǒng)分為“疾病大類(MDC)”;第二部，從MDC細(xì)分為基干DRGs(ADRGs);第三步，從ADRGs再次細(xì)分為DRGs。MDC劃分的過程通常只使用主要診斷編碼。從MDC到ADRGs過程則會同時使用主要診斷編碼和主要操作編碼;而從ADRGs到DRGs這個過程會用到其他診斷和操作，以及反映病例個體特征的其他變量。

不同版本DRGs的區(qū)別，主要體現(xiàn)在分組設(shè)計的細(xì)節(jié)問題和編碼系統(tǒng)的使用上面。本為以美國AP-DRGs、澳洲AR-DRGs和北京BJ-DRGs的比較為例，展示不同版本DRGs在設(shè)計要點上的區(qū)別。如表1所示，這三個版本的主要區(qū)別在四個方面：

第一，在AR-DRGs中，HIV感染病例、其他傳染病和寄生蟲感染病例一道放到了MDC18中，而多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷、傷害、中毒病例一道放到了MDC21.然而，在AP-DRGs和BJ-DRGs中，HIV感染病例和多發(fā)創(chuàng)傷病例分別是兩個獨立的MDC。于是，AP-DRGs和BJ-DRGs擁有25個MDC，而AR-DRGs只有23個MDC;

第二，AP-DRGs使用ICD-9診斷和操作編碼，而AR-DRGs使用ICD-10。與之不同的是，BJ-DRGs的診斷編碼用ICD-10而操作編碼用ICD-9;值得注意的是，DRGs雖然使用ICD作為基礎(chǔ)，但是在實際應(yīng)用時，往往不直接使用WHO的ICD，而是在WHO的ICD基礎(chǔ)上構(gòu)建本地的臨床版本(如美國ICD-CM、澳大利亞的ICD-AM及北京的ICD-BM);

第三，AP-DRGs將DRGs分為內(nèi)科類和外科類;而AR-DRGs和BJ-DRGs除了內(nèi)、外科的劃分外，將非手術(shù)室手術(shù)的病例單列為一類DRGs;

第四，大多數(shù)的DRGs版本都會對“并發(fā)癥和合并癥(CC)”分級(利用除主要診斷外的其他診斷來判別)。這三個DRGs也不例外。它們之間的區(qū)別是，AP-DRGs和BJ-DRGs中，所有的DRGs都使用同一張CC表，潛在假設(shè)是CC表中各類合并癥和并發(fā)癥對不同的DRGs組的影響是相似的。而AR-DRGs則將CC表中的合并癥和并發(fā)癥與DRG本身關(guān)聯(lián)起來，使得同一個合并癥或并發(fā)癥，對不同的DRG有不同分?jǐn)?shù)。

注：pre-MDC是指“前期分類MDC”，主要包含了器官移植、使用呼吸機(jī)維持治療等的病例;ICD-10-BM和ICD-9-BM分別是北京地區(qū)對ICD-10和ICD-9編碼的臨床改良版本。

DRGs的應(yīng)用及原理

一、DRGs的應(yīng)用方式和范圍

DRGs應(yīng)用于費用管理上最著名的案例是其在美國老年醫(yī)療保險(Medicare)上的應(yīng)用。美國Medicare自1983年起，購買醫(yī)療服務(wù)的計費單元是病人的一次住院(episode)。不同的病例分屬于數(shù)百的DRGs，每個DRGs有不同權(quán)重，這個權(quán)重反映不同DRGs病例花費的差別。于是，雖然從診斷和操作上看，病例類型超過十萬計，但利用DRGs系統(tǒng)，將病例類型壓縮為數(shù)百個，不同類型通過權(quán)重的差異進(jìn)行區(qū)別定價，大大減少交叉補(bǔ)貼的發(fā)生。

目前，美國不僅是Medicare在使用DRGs，很多其他健保機(jī)構(gòu)也在使用，只不過這些機(jī)構(gòu)根據(jù)自身客戶群和定點醫(yī)療服務(wù)提供者的特點設(shè)定費率并調(diào)整DRGs的權(quán)重。其他國家，如德國、匈牙利等，也執(zhí)行基于DRGs按病例付費制度。而在新加坡，其按天計費制度中，利用DRGs進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整。在法國、愛爾蘭、挪威等國家，則利用DRGs進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理。

(1)醫(yī)療服務(wù)績效管理

目前國際上著名的醫(yī)療服務(wù)評價體系中，都可以看到DRGs相關(guān)的指標(biāo)。著名的“國際質(zhì)量指標(biāo)計劃(IQIP)”中，進(jìn)行“住院死亡”、“非計劃再入院”等指標(biāo)的計算時，都是用的DRGs作為風(fēng)險調(diào)整工具?！暗退劳鲲L(fēng)險DRGs”的死亡率作為醫(yī)療安全的一個重要指標(biāo)，廣泛用于美國、澳大利亞和多個歐洲國家。美國“衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量中心(AHRQ)”對醫(yī)療安全的一套重要指標(biāo)是，且建立了一整套與APR-DRGs關(guān)聯(lián)的用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的軟件。

在國內(nèi)，北京市衛(wèi)生行政部門自2008年開始，就在各項醫(yī)療服務(wù)績效評價中使用DRGs。2008年以來，北京市衛(wèi)生局每一年都對北京地區(qū)150多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)績效進(jìn)行總體評價，評價維度涉及服務(wù)范圍、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。在對醫(yī)療服務(wù)城鄉(xiāng)口支援效果評估中也使用了DRGs。此外，在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)開展的“重點專科評價”等工作中，北京市衛(wèi)生局也使用了DRGs。

(2)DRGs應(yīng)用的范圍與限制

值得注意的是，任何一個病例組合系統(tǒng)都有其特定的應(yīng)用范圍，DRGs也不例外。由于DRGs的分類基礎(chǔ)是診斷和操作，為此，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRGs作為風(fēng)險調(diào)整工具。一般而言，急性住院病例屬于此種類型。而門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例，DRGs往往不適用。那些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和(或)治療結(jié)果變異巨大的病例，也不適合。精神類疾病屬于此類。例如，同樣診斷為“精神分裂癥”的病例，有的只住院兩周便出院，有的住院時間則超過1年。這也是那些將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療費用管理的國家和地區(qū)，往往“豁免”或“除外”精神類疾病的原因。

病例組合系統(tǒng)經(jīng)過長期的發(fā)展，那些不適合使用DRGs進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整的病例類型，基本上都有了對應(yīng)的病例組合工具。例如，門診病例有“門診病例分組系統(tǒng)(APG)”、康復(fù)病例有“資源使用分組系統(tǒng)(RUG)”，等等。事實上，中國既然計劃將病例組合系統(tǒng)引進(jìn)到醫(yī)療管理當(dāng)中，除了目前開發(fā)的DRGs以外，有必要對其他病例類型也進(jìn)行相應(yīng)病例組合系統(tǒng)的探討，也保證更為全面地實現(xiàn)科學(xué)有序的病例管理工作。

二、DRGs應(yīng)用的基本原理

(1)DRGs權(quán)重

使用DRGs第一個需要解決的問題是DRG是權(quán)重(Weight)的設(shè)定問題。一般來講，權(quán)重會通過以下公式初步算得：

當(dāng)然，考慮到數(shù)據(jù)的分布及其他外部影響因素，還需做相應(yīng)的調(diào)整，如適當(dāng)去除特殊數(shù)據(jù)點(或稱限外值，outlier)。

一般成熟的DRGs系統(tǒng)，都有一個委員會負(fù)責(zé)審定權(quán)重值的初步結(jié)果。委員會中包含臨床、經(jīng)濟(jì)、管理等領(lǐng)域的專業(yè)人士，評價不同DRG權(quán)重設(shè)定是否恰當(dāng)反映不同DRGs之間的關(guān)系(如技術(shù)難度、資源消耗等方面的差別)。如果DRGs用于支付，DRGs權(quán)重可能還需要經(jīng)過支付方和醫(yī)療服務(wù)提供方的協(xié)商。

(2)費率

有了DRGs的權(quán)重值后，DRGs應(yīng)用于費用管理的基本工作模式如下：

其中，n為該地區(qū)DRGs的總數(shù)。

當(dāng)總費用是“既定”的(例如，健保基金當(dāng)年住院費用支出總預(yù)算)，利用歷史數(shù)據(jù)(例如過去一年或過去三年的均值)推算個DRG的期望例數(shù);于是，“費率”便可以得到。這個“費率”的重要含義是，如果地區(qū)內(nèi)不發(fā)生特殊情況，病人對住院服務(wù)的利用比較穩(wěn)定，則當(dāng)年的住院服務(wù)花費不會突破預(yù)先設(shè)定的“總費用”。這也是DRGs能夠應(yīng)用于預(yù)算管理及風(fēng)險管理的重要原因。

另外，得到費率及權(quán)重以后，便可以實行“基于DRGs按病例付費(DRGs-PPS)”。此時，某個病例醫(yī)療費用的計算方法是：

也可以實行基于DRGs的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“總額預(yù)付”。此時，總額預(yù)付額的計算方法是：

其中，k為該醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs數(shù)量。

(3)病例組合指數(shù)(CMI)

“病例組合指數(shù)”是評估醫(yī)療服務(wù)提供單位(醫(yī)院、科室、醫(yī)師組等)績效時常用的指標(biāo)，而且，在績效評價其他指標(biāo)值計算時，往往使用它進(jìn)行調(diào)整。DRGs的權(quán)重反映的是一個DRG的特征，而病例組合指數(shù)反映的則是一個服務(wù)提供單位的收治病例的總體特征。其計算公式如下：

可以看出，病例組合指數(shù)與該單位收治病例的類型(以DRGs權(quán)重來反映)密不可分。如果該單位收治病例中技術(shù)難度大、資源消耗多(在數(shù)值上的表現(xiàn)為權(quán)重值高)的病例比例高，其CMI值就大;反之，難度低、花費少的病例占的比例高，則其CMI值就小。

小結(jié)

DRGs是一個重要的醫(yī)療管理工具。在中國呼喚醫(yī)療服務(wù)科學(xué)管理的今天，在新一輪衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展的時刻，DRGs毫無疑問將會在醫(yī)療管理的實踐中發(fā)揮其應(yīng)用的作用。DRGs的基本功能是通過“風(fēng)險調(diào)整”較為恰當(dāng)?shù)貏澐轴t(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品，使得管理者在有限的管理幅度下能夠較為全面和準(zhǔn)確地把握不同醫(yī)療產(chǎn)品的特征、不同醫(yī)療服務(wù)提供者的績效以及和醫(yī)療資源消耗的分布情況。正因為如此，DRGs既可在微觀的費用支付、服務(wù)單位績效評價中應(yīng)用，也可以在宏觀的預(yù)算管理、資源分配和績效管理政策中使用。

DRGs要充分發(fā)揮其積極作用，除了有專門技術(shù)力量對DRGs系統(tǒng)實施持續(xù)改進(jìn)以外，使用者需要在以下三個方面作出努力：第一，由于DRGs是基于數(shù)據(jù)進(jìn)行工作的，需要保證病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化;第二，從病例類型上看，DRGs有其適用范圍。為此，使用者需要準(zhǔn)確把握DRGs的特性，恰當(dāng)使用;第三，對于那些不適用DRGs的病例類型，有必要投入力量開發(fā)其對應(yīng)的病例組合。在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)管理中，形成多種病例組合工具配合使用、相得益彰的局面。

來源：中國醫(yī)療保險