關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見

　　衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會保障部《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》已經(jīng)國務院同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合本地實際認真貫徹落實。

　　2014年3月26日

　　公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點任務，縣級公立醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院，下同）改革是全面推進公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關鍵環(huán)節(jié)。國務院辦公廳印發(fā)《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》（國辦發(fā)〔2012〕33號）以來，經(jīng)過1年多的試點，改革取得了初步成效，積累了有益經(jīng)驗，同時一些深層次的矛盾和問題逐漸凸顯。為貫徹落實中央關于全面深化改革的總體部署，進一步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，指導各地加快縣級公立醫(yī)院改革步伐，鞏固擴大改革成效，現(xiàn)就推進縣級公立醫(yī)院綜合改革提出如下意見：

　　一、總體要求

　　貫徹落實黨的十八大和 十八屆三中全會精神，深入推動實施《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務院關于印發(fā) “十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號），按照政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的要 求，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，以破除以藥補醫(yī)機制為關鍵環(huán)節(jié)，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，更加注重體制 機制創(chuàng)新和治理體系與能力建設，更加注重治本與治標、整體推進與重點突破的統(tǒng)一，全面深化縣級公立醫(yī)院管理體制、補償機制、價格機制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫(yī)保制度、監(jiān)管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制；堅持以改革促發(fā)展，加強以人才隊伍為核心的能力建 設，不斷提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。

　　二、改革管理體制

　?。ㄒ唬┟鞔_功能定位。縣級公立醫(yī)院是公益二類事業(yè)單 位，是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務中心、農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要載體。承擔 縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓指導，以及部分公共衛(wèi)生服務、自然災害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處 置等工作。

　　（二）建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。加快推進政府職能轉(zhuǎn)變，積極探索管辦分開的有效形式。合理界定政府和公立醫(yī)院在人事、資產(chǎn)、 財務等方面的責權(quán)關系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制，落實縣級公立醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。推進縣級公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級別，縣級衛(wèi)生計生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫(yī)院領導職務。

　?。ㄈ┖侠砼渲觅Y源。2014年底前，國家和 省（區(qū)、市）制定衛(wèi)生服務體系規(guī)劃以及衛(wèi)生資源配置標準，各市（地）要制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃，并向社會公布。每個縣（市）要辦好1-2所縣 級公立醫(yī)院。按照“填平補齊”原則，繼續(xù)推進縣級醫(yī)院建設，30萬人口以上的縣（市）至少有一所醫(yī)院達到二級甲等水平。采取有效措施，鼓勵縣級公立醫(yī)院使 用國產(chǎn)設備和器械。研究完善鼓勵中醫(yī)藥服務提供和使用的政策，加強縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院中醫(yī)科基本條件和能力建設，積極引導醫(yī)療機構(gòu)開展成本相對較低、療效相對較好的中醫(yī)藥診療服務。嚴格控制縣級公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設標準，嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫(yī)用設備。對超規(guī)模、超標準和舉債建設的地方和機構(gòu)，嚴肅追究政府和醫(yī)療機構(gòu)負責人的相關責任。研究制定國有企業(yè)所辦醫(yī)院的改革政策措施。

　　三、建立科學補償機制

　　（一）破除以藥補醫(yī)，完善補償機制。縣級公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，取消藥品加成政策。醫(yī)院由此減少的 合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術服務價格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔。各?。▍^(qū)、市）制訂具體的補償辦法，明確分擔比例。中央財政給予補助，地方財政要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入，增加的政府投入要納入財政預算。充分發(fā)揮醫(yī)療保險（放心保）補償作用，醫(yī)?；鹜ㄟ^購買服務對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務予以及時補償，縮小醫(yī)?；鹫邇?nèi)報銷比例與實際報銷比例的差距。

　 　（二）理順醫(yī)療服務價格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，綜合考慮取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負擔以及當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平等因素合理調(diào)整價格，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。提高診療、手術、護理、床位和中醫(yī)服務等項目價格。降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設備檢查、治療價格。鼓勵醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務獲得合理收入。已貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的 2015年前限期降低價格。價格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。

　?。ㄈ┞鋵嵳度胴熑??？h級人民政府是舉辦縣級公立醫(yī)院的主體，要在嚴格控制公立醫(yī)院建設規(guī)模、標準的基礎上，全面落實政府對縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設及大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退 休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛(wèi)生任務和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務等政府投入政策。中央財政和省級財政給予適當補助。落實對中醫(yī)的投入傾斜政策。

　　四、完善藥品供應保障制度

　 ?。ㄒ唬└母锼幤芳胁少忁k法?？h級公立醫(yī)院使用的藥品，要依托省級藥品集中采購平臺，以?。▍^(qū)、市）為單位，按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理原則，采取招采合 一、量價掛鉤、雙信封制等辦法開展集中招標采購，同時允許地方根據(jù)實際進行不同方式的探索。進一步增強醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標采購中的參與度；鼓勵跨省聯(lián)合招 標采購，保證藥品質(zhì)量安全，切實降低藥品價格，有效遏制藥品購銷領域的腐敗行為和不正之風。對臨床必需但用量小、市場供應短缺的藥物，可通過招標采取定點 生產(chǎn)等方式確保供應。逐步建立基本藥物與非基本藥物采購銜接機制?？h級公立醫(yī)院要按照規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。堅持公開透明、公平競爭，推進高值醫(yī)用耗材網(wǎng) 上陽光采購，縣級公立醫(yī)院和高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)必須通過省級集中采購平臺開展網(wǎng)上交易。在保證質(zhì)量的前提下，鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。加強省級藥 品集中采購平臺能力建設，保障藥品采購工作的實際需要。提高采購透明度，藥品和高值醫(yī)用耗材采購數(shù)據(jù)實行部門和區(qū)域共享。

　?。ǘ┍Ｕ纤幤饭Ｋ幤放渌驮瓌t上由中標企業(yè)自行委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送或直接配送，減少流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序。嚴格采購付款制度，制訂具體付款流程和辦法。無正當 理由未能按時付款的，采購機構(gòu)要向企業(yè)支付違約金。省級衛(wèi)生計生和財政部門負責監(jiān)督貨款支付情況，嚴厲查處拖延付款行為。建立全國統(tǒng)一的藥品采購供應信息 系統(tǒng)，逐步完善低價、短缺藥品的供應保障機制。

　　（三）建立嚴格的誠信記錄和市場清退制度。加強藥品集中采購及配送工作的監(jiān)督管理，建立 不良記錄。對采購中提供虛假證明文件，蓄意抬高價格或惡意壓低價格，中標后拒不簽訂合同，供應質(zhì)量不達標藥品，未按合同規(guī)定及時配送供貨，向采購機構(gòu)、縣 級公立醫(yī)院和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案并進行處理，由省級衛(wèi)生計生行政部門將違法違規(guī)企業(yè)、法人代表名單及違法違規(guī)情況向社會公布，并在公 布后1個月內(nèi)報送國家衛(wèi)生計生委，由其在政務網(wǎng)站轉(zhuǎn)載，所有?。▍^(qū)、市）在一定期限內(nèi)不得允許該企業(yè)及其法人代表參與藥品招標采購或配送。違反相關法律法規(guī)的，要依法懲處。

　　五、改革醫(yī)保支付制度

　 　（一）深化支付方式改革。在開展醫(yī)保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革。嚴格臨床路徑管理，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。科學 合理確定付費標準，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間談判協(xié)商機制和風險分擔機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議約定按時足額結(jié)算并撥付資金。

　 ?。ǘ┘訌娽t(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)督和制約。充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約作用。利用信息化手段，逐步健全醫(yī)保對醫(yī)務人員 用藥、檢查等醫(yī)療服務行為的監(jiān)督。加強對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)院率、手術和擇期手術率等指標的監(jiān)控。

　　六、深化人事、分配制度改革

　?。ㄒ唬┖侠砗硕ň幹啤８鞯乜山Y(jié)合實際研究制訂縣級公立醫(yī)院人員編制標準，合理核定縣級公立醫(yī)院人員編制總量，并進行動態(tài)調(diào)整，逐步實行編制備案制。

　 　（二）改革人事制度。落實縣級公立醫(yī)院用人自主權(quán)，新進人員實行公開招聘。優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，按標準合理配置醫(yī)師、護士、藥師和技術人員、管理人員以及必要的后勤保障人員。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，實行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。結(jié)合實際妥善安置未聘人員。完善縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員參加社會保險制度，為促進人才合理流動創(chuàng)造條件。

　 ?。ㄈ┙⑦m應行業(yè)特點的薪酬制度。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點，建立公立醫(yī)院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制。根據(jù)績效考核結(jié)果，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、 同工同酬，重點向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，嚴禁將醫(yī)務人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。允許公立醫(yī)院醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)獲取合規(guī)報酬。

　?。ㄋ模┙⒖茖W的績效評價機制。制訂縣級公立醫(yī)院績效考核辦法，將醫(yī)院的公益性質(zhì)、運行效率、群眾滿意度等作為考核的重要指標，考核結(jié)果與醫(yī)保支付、財政補助、工資水平等掛鉤，并向社會公開。把醫(yī)務人員提供服務的 數(shù)量、質(zhì)量、技術難度和患者滿意度等作為重要指標，建立以社會效益、工作效率為核心的人員績效考核制度。

　　七、加強醫(yī)院管理

　　（一）落實院長負責制。完善公立醫(yī)院院長選拔任用制度，強化院長任期目標管理，建立問責機制。完善院長激勵和約束機制，嚴禁將院長收入與醫(yī)院的經(jīng)濟收入直接掛鉤。加強院長管理能力培訓，探索建立院長任職資格管理制度。

　 ?。ǘ﹥?yōu)化內(nèi)部運行管理。健全醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。完善以安全、質(zhì)量和效率為中心的管理制度，加強成本核算，建立健全成本責任制度，強化成本控制意識。嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務會計制度，探索實行總會計師制。健全財務分析和報告制度，對醫(yī)院經(jīng)濟運行和財務活動實施會計監(jiān)督，加強經(jīng)濟運行分析與監(jiān)測、國有資產(chǎn)管理等工作。健全內(nèi)部控制制度，建立健全醫(yī)院財務審計和醫(yī)院院長經(jīng)濟責任審計制度。實施院務公開，發(fā)揮職工代表大會的作用，加強民主決策，推進民主管理。

　 ?。ㄈ┮?guī)范醫(yī)療服務行為。完善公立醫(yī)院用藥管理、處方審核制度，加強抗菌藥物臨床應用管理，促進合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效。鼓勵探索醫(yī)藥 分開的多種形式。鼓勵患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。加強臨床路徑和診療規(guī)范管理，嚴格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用，加大對異常、 高額醫(yī)療費用的預警和分析。加強醫(yī)療行風建設，促進依法執(zhí)業(yè)、廉潔行醫(yī)。強化問責制，嚴肅查處工作嚴重不負責任或失職瀆職行為。

　　八、提升服務能力

　　（一）建立適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度。建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，到2020年新進入縣級公立醫(yī)院的醫(yī)生必須經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。加強縣級公立醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓，研究實施?？铺卦O崗位計劃，引進急需高層次人才。

　 ?。ǘ┩七M信息化建設。在國家統(tǒng)一規(guī)劃下，加快推進縣級醫(yī)藥衛(wèi)生信息資源整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療保障、藥品供應保障和綜合管 理系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息共享。加快縣級公立醫(yī)院信息化建設，著重規(guī)范醫(yī)院診療行為和提高醫(yī)務人員績效考核管理能力。充分利用現(xiàn)有資源，開展遠程醫(yī)療系統(tǒng)建 設試點，推進遠程醫(yī)療服務。強化信息系統(tǒng)運行安全，保護群眾隱私。

　?。ㄈ┞鋵嵵С趾鸵龑鐣Y本辦醫(yī)政策。完善社會辦醫(yī)在土地、投融 資、財稅、價格、產(chǎn)業(yè)政策等方面的鼓勵政策，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域。放寬社會資本辦醫(yī)準入范 圍，清理取消不合理的規(guī)定，加快落實在市場準入、社會保險定點、重點專科建設、職稱評定、學術地位、醫(yī)院評審、技術準入等方面對非公立醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療 機構(gòu)實行同等對待政策。支持社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)提升服務能力。非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)價。研究公立醫(yī)院資源豐富的縣（市）推進公立醫(yī) 院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進社會資本。

　　九、加強上下聯(lián)動

　?。ㄒ唬┐龠M醫(yī)療資源縱向流動。以多種方式 建立長期穩(wěn)定的縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、城市醫(yī)院分工協(xié)作機制?？h級公立醫(yī)院要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術幫扶指導和人員培訓，健全向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院輪換派駐骨干醫(yī)師制度，建立長效機制。可采取推薦優(yōu)秀管理人才參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選聘等形式，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理水平。全面落實城市三級醫(yī)院對口支援縣級公 立醫(yī)院制度，提高縣級醫(yī)院技術和管理水平。采取政策支持、授予榮譽等措施，引導城市大醫(yī)院在職學科帶頭人、醫(yī)療骨干全職或兼職到縣級公立醫(yī)院工作，并為其 長期在縣級公立醫(yī)院工作創(chuàng)造條件。鼓勵已退休的學科帶頭人、業(yè)務骨干到縣級公立醫(yī)院服務。

　?。ǘ┩晟坪侠矸旨壴\療模式。制訂分級診療的 標準和辦法，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段，逐步建立基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度。建立縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，縣級公立醫(yī)院要為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，支付政策進一步向基層傾斜，拉開不同級別定點醫(yī)療機 構(gòu)間的報銷比例差別。完善縣外轉(zhuǎn)診和備案制度，力爭2015年底實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達到90%左右的目標。

　　十、強化服務監(jiān)管

　 ?。ㄒ唬﹪栏裥袠I(yè)管理。衛(wèi)生計生行政部門要完善機構(gòu)、人員、技術、設備的準入和退出機制。加強縣級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、費用控制、財務運行等監(jiān)管，嚴格 控制醫(yī)藥費用不合理過快增長。做好醫(yī)療費用增長情況的監(jiān)測與控制，加強對高額醫(yī)療費用、抗菌藥物、貴重藥品以及高值醫(yī)用耗材使用等的回溯檢查力度，及時查 處為追求經(jīng)濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。

　?。ǘ┌l(fā)揮社會監(jiān)督和行業(yè)自律作用。推進醫(yī)院信息公開，定期公開財務狀況、績效 考核、質(zhì)量安全等信息。加強醫(yī)療行業(yè)協(xié)會（學會）在縣級公立醫(yī)院自律管理監(jiān)督中的作用。建立完善醫(yī)務人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務人員各項基本信 息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等。建立社會監(jiān)督評價體系，充分聽取社會各方面意見。改革完善醫(yī)療質(zhì)量、技術、安全和服務評估認證制度。探索建立第三方評價機制，全面、客觀地評價醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、行風建設等。

　?。ㄈ┐龠M醫(yī)患關系和諧。強化醫(yī)務人員人文素質(zhì)教育，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建 設。加強輿論宣傳和引導，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。加強醫(yī)療糾紛調(diào)處，完善第三方調(diào)解機制，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。依法維護正常的醫(yī)療服務秩序， 嚴厲打擊傷害醫(yī)務人員和“醫(yī)鬧”等違法犯罪行為。積極發(fā)展醫(yī)療責任保險和醫(yī)療意外保險，探索建立醫(yī)療風險共擔機制。

　　十一、加強組織實施

　　（一）編制行動計劃。2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開。制定縣級公立醫(yī)院綜合改革任務具體分工方案，進一步細化分解改革任務，落實牽頭部門和進度安排，明確時間表、路線圖，切實抓好組織實施。

　 ?。ǘ┞鋵嵪嚓P責任。各地、各有關部門要建立工作推進機制，嚴格落實責任制?？h級人民政府是改革實施主體，要落實責任、健全制度，切實做好實施工作。各 ?。▍^(qū)、市）深化醫(yī)改領導小組要建立督促檢查、考核問責機制，確保綜合改革的各項舉措落到實處。國務院深化醫(yī)改領導小組辦公室要會同有關部門制訂縣級公立 醫(yī)院綜合改革效果評價指標體系，加強跟蹤評估，對縣級公立醫(yī)院改革行動計劃進展情況進行專項督查，定期考核，適時通報。考核結(jié)果與中央財政補助資金掛鉤。

　　（三）做好宣傳培訓。開展對各級政府和相關部門領導干部的政策培訓，加強政策解讀。深入細致做好醫(yī)務人員的宣傳動員，充分發(fā)揮其改革主力軍作用。大力宣傳改革進展成效和典型經(jīng)驗，開展輿情監(jiān)測，及時解答和回應社會各界關注的熱點問題，合理引導社會預期。