二、考核組織職責(zé)

　　三、質(zhì)量控制和考核組織工作紀(jì)律

　　四、控制辦各級(jí)各類人員職責(zé)

　　五、病案治理的各項(xiàng)制度

　　六、病案治理人員培訓(xùn)和建設(shè)

　　為提高全院全員質(zhì)量意識(shí)，適應(yīng)社會(huì)主義醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)要求，貫徹以病人為中心，以質(zhì)量求生存、求效益、求發(fā)展，最大限度地滿足患者的需求，進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)量控制治理，建立醫(yī)院質(zhì)量控制考評(píng)系統(tǒng)。

　　一、成立醫(yī)院質(zhì)量控制考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組

　　組長：副組長成員：領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在質(zhì)量控制辦公室，宋宏先任辦公室主任。

　　二、成立固定考評(píng)

　　1、主要職責(zé)：

　?。?）、負(fù)責(zé)收集整理工作質(zhì)量存在的缺陷，為互評(píng)提供依據(jù)。

　?。?）、動(dòng)態(tài)觀察和考核質(zhì)控效果，提出整改措施并監(jiān)督落實(shí)情況。

　?。?）、對(duì)業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)水平、工作質(zhì)量進(jìn)行滿足度互評(píng)打分，打不滿足必須寫明原因及實(shí)例否則為棄權(quán)票。

　　2、要求：

　　（1）、維護(hù)醫(yī)院整體利益、公道正派、敢于治理、勤于治理。

　　（2）實(shí)事求是、不循私情、不惡意打分。

　?。?）對(duì)違反要求者將取消代表資格。

　?。ǘ┛荚u(píng)方式：

　　1、對(duì)臨床科室工作質(zhì)量、服務(wù)水平進(jìn)行考核評(píng)價(jià)：

　　由職能科室負(fù)責(zé)質(zhì)量考核，并定期向病人發(fā)放滿足度調(diào)查。

　　2、對(duì)醫(yī)技科室工作質(zhì)量、服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)：

　　由職能科室負(fù)責(zé)質(zhì)量考核，職能科室與臨床科室代表負(fù)責(zé)進(jìn)行滿足度調(diào)查。

　　3、對(duì)機(jī)關(guān)、后勤科室工作質(zhì)量、服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)：由行政工作考評(píng)小組負(fù)責(zé)質(zhì)量考核，臨床、醫(yī)技科室代表負(fù)責(zé)進(jìn)行滿足度調(diào)查。

　　4、滿足度獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)：①、滿足度≥95%的（臨床大內(nèi)系統(tǒng)前2名、大外系統(tǒng)前2名、醫(yī)技前1名、機(jī)關(guān)前3名、后勤前1名，滿足度得分相等的科室按綜合效益情況評(píng)定）科室月人均獎(jiǎng)勵(lì)20元。

　　②、臨床科室滿足度≤90%，每下降1%科室月人均遞罰2元。

　　醫(yī)技、機(jī)關(guān)、后勤科室滿足度≤90%，每下降1%科室月人均遞罰6元。

　?、邸M足度計(jì)算小數(shù)點(diǎn)后數(shù)字4舍5入。

　　人員職責(zé)

　　主任職責(zé)（副主任）職責(zé)

　　1、監(jiān)督醫(yī)院質(zhì)量控制與考核實(shí)施細(xì)則的實(shí)施與修訂。

　　2、對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　　3、通過HIS系統(tǒng)信息對(duì)藥品價(jià)格等監(jiān)督檢查。

　　4、組織日常醫(yī)院各項(xiàng)制度考核的實(shí)施效果

　　5、確定集中考核小組的時(shí)間及考核內(nèi)容

　　6、對(duì)月考核結(jié)果在科主任例會(huì)通報(bào)、醫(yī)院通報(bào)

　　7、對(duì)病歷三級(jí)質(zhì)量控制結(jié)果處理

　　8、會(huì)通醫(yī)務(wù)科對(duì)病案質(zhì)量控制提出質(zhì)量改進(jìn)意見

　　9、建立健全各項(xiàng)治理制度除常規(guī)建立病案工作制度、病案歸檔制度、編碼員工作制度、病案借閱制度等等，病案質(zhì)量檢查制度和獎(jiǎng)懲制度。

　　10、負(fù)責(zé)科室工作人員的工作協(xié)調(diào)以及信息的上報(bào)。

病案錄入保管人員職責(zé)

　　1、醫(yī)院所有住院病人的住院號(hào)必須經(jīng)病案保治理人員發(fā)放病案號(hào)，并建立系列登記本，出院病人及時(shí)消號(hào)。

　　2、當(dāng)天出院病人病歷當(dāng)天完成收集、整理、錄入、入病案工作；負(fù)責(zé)所管科室或診療組出院病案首頁的計(jì)算機(jī)錄入工作（按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)）。

　　3、按醫(yī)院病歷復(fù)印制度及時(shí)復(fù)印。

　　4、堅(jiān)持病案的回收、登記、歸檔、借閱等各項(xiàng)治理制度。嚴(yán)格把好歸檔病案質(zhì)量關(guān)和病案借閱關(guān)，確保病案質(zhì)量優(yōu)良，病案無泄密、無丟失，做到每月一小結(jié)，每季檢查一次落實(shí)情況；堅(jiān)持天天下科室回收病案，與病室日志核對(duì)追收，及時(shí)進(jìn)行編碼分類、電腦輸入、整理裝訂、歸檔上架等，才能及時(shí)向臨床科室提供所需資料。

　　5、健全各種登記。即出入院、死亡、分科、借閱、調(diào)遣、復(fù)印等登記本。

　　6、病案治理工作中發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯(cuò)：

　?、偻婧雎毷匦孤┎“纲Y料內(nèi)容。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計(jì)算機(jī)錄入中錯(cuò)誤或遺漏。⑤病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等

　　病案治理崗位職責(zé)

　　1、負(fù)責(zé)病歷的回收、整理、裝訂、登記、編碼和標(biāo)識(shí)工作。

　　2、客觀病歷與主觀病歷分開裝訂，裝入同一病案袋，客觀病歷在上，主觀病歷在下。

　　3、負(fù)責(zé)病歷的入庫、庫房標(biāo)識(shí)、調(diào)閱、復(fù)印和保管工作。

　　4、提供臨床、教學(xué)、科研所需病歷，辦理借閱登記手續(xù)。

　　5、負(fù)責(zé)簽約保險(xiǎn)公司所需病案的調(diào)閱工作。

　　6、負(fù)責(zé)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的司法部門及上級(jí)部門所需病案的調(diào)閱工作。

　　7、負(fù)責(zé)出院患者經(jīng)審批后的病歷復(fù)印工作。

　　8、做好病案庫的治理工作，保持清潔、整潔、通風(fēng)、干燥，做到防火、防潮、防蛀、防霉?fàn)€。

　　病案統(tǒng)計(jì)錄入人員工作職責(zé)

　　1、負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研部門提供所需要的統(tǒng)計(jì)信息資料，統(tǒng)計(jì)資料編寫完畢后必須核對(duì)保證準(zhǔn)確、完整、按時(shí)上報(bào)。

　　2、天天深入門診、病房及各科室收集工作日?qǐng)?bào)表，分別整理、核對(duì)無誤后錄入微機(jī)，并將報(bào)表報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部。

　　3、天天將整理裝訂成冊(cè)的病歷首頁錄入微機(jī)。

　　4、每月將門診、病房及各科室的工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，對(duì)半年、全年報(bào)表進(jìn)行對(duì)比分析，將報(bào)表及分析結(jié)果報(bào)送有關(guān)部門，做好簽收登記工作。

　　5、每季度對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，作分析圖。

　　6、督促各科室做好工作量的統(tǒng)計(jì)工作，并給予必要的指導(dǎo)。

　　7、、維護(hù)好統(tǒng)計(jì)報(bào)表軟件，遵守院內(nèi)保密制度，保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。

　　信息統(tǒng)計(jì)人員質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　1、熟悉HIS系統(tǒng)信息的檢索及上報(bào)，并提出信息統(tǒng)計(jì)要求

　　2、按時(shí)統(tǒng)計(jì)并每月30日前上報(bào)院長所需資料

　　3、信息保密安全。沒有經(jīng)院長同意任何信息不許向外公布或泄密

　　4、對(duì)HIS系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院治理要求及時(shí)提出更新意見；定期按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)提供較為具體的統(tǒng)計(jì)分析，在寫統(tǒng)計(jì)分析的過程中，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，提出了一些建議，并設(shè)計(jì)了多份簡要明晰的統(tǒng)計(jì)圖表。

　　5、病人姓名索引排位準(zhǔn)確率＞98%

　　6、查找病案分科傳送準(zhǔn)確率＞98%

　　7、住院病案供給率＞96%

　　8、出院病案3日內(nèi)回收率＞100%

　　9、出院病案整理合格率＞98%

　　10、疾病分類和編碼符合率＞96%

　　11、病案信息計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確率＞98%

　　12、隨訪資料處理（歸檔）符合率＞99%

　　13、出院病案歸檔率100%

　　14、住院病案提取正確率100%

　病案質(zhì)控人員職責(zé)

　　1、1負(fù)責(zé)住院病歷的質(zhì)量控制工作。對(duì)病案整理的病歷及時(shí)根據(jù)醫(yī)院病案質(zhì)量平分標(biāo)準(zhǔn)檢查。

　　2、根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)具體檢查。

　　3、對(duì)檢查結(jié)果及時(shí)總結(jié)上報(bào)，提出分析意見。

　　4、對(duì)需要修改病歷及時(shí)通知科室主任及醫(yī)生，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成及時(shí)反饋信息，更改錯(cuò)誤病案質(zhì)量檢查與編目完畢，將有錯(cuò)誤的病歷分科放置，同時(shí)通知醫(yī)生來更改，每月可綜合查詢出每個(gè)科、每個(gè)人累計(jì)錯(cuò)誤有多少條，應(yīng)扣多少分，并每月通報(bào)

　　5、學(xué)習(xí)ICD-9，ICD-10編碼知識(shí);學(xué)習(xí)《疾病診斷和手術(shù)操作名稱與代碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用指南》與《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》;并熟練把握病案書寫規(guī)則。

　　6、每月5日以前對(duì)病歷質(zhì)控結(jié)果歸納匯總報(bào)質(zhì)量監(jiān)督。

　　7、幫助各科醫(yī)生養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣，根據(jù)需要不定期進(jìn)行病歷書寫知識(shí)講座和病歷質(zhì)控情況分析通報(bào)。

　　8、對(duì)病歷書寫中出現(xiàn)的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)解決，普遍性的或反復(fù)出現(xiàn)的問題及時(shí)與科主任溝通，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部以便及時(shí)協(xié)商制定解決方案。

　　9、與各科醫(yī)療質(zhì)控員保持密切的聯(lián)系與溝通，不定期召開醫(yī)療質(zhì)控員會(huì)議，通報(bào)病歷質(zhì)控情況。

　　10、每季度協(xié)助統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行質(zhì)量分析。

　　11、負(fù)責(zé)每年新分配大學(xué)生和新調(diào)入醫(yī)師病歷書寫基本知識(shí)的培訓(xùn)。

　　科室質(zhì)控員職責(zé)

　　1各科質(zhì)控員須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，由科室指派，報(bào)醫(yī)務(wù)部審核備案。

　　2質(zhì)控員可輪流擔(dān)任，任期至少半年。任期內(nèi)如遇非凡情況需更換質(zhì)控員，須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。

　　3負(fù)責(zé)檢查科室住院病歷的日常書寫情況，內(nèi)容包括書寫人員資格是否符合要求、病歷內(nèi)容是否符合規(guī)定、書寫是否及時(shí)等。

　　4對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題立即予以糾正，必要時(shí)報(bào)科主任協(xié)助解決。

　　5對(duì)每份出院病歷進(jìn)行全面檢查并在首頁上簽名，檢查的內(nèi)容有：首頁填寫是否齊全、準(zhǔn)確；病歷資料是否齊全，各級(jí)醫(yī)師是否簽名等。

　　6、時(shí)參加病案室召集的醫(yī)療質(zhì)控員會(huì)議，了解病案質(zhì)控信息和動(dòng)態(tài)，反饋科室對(duì)病案治理的意見和建議。

　　病案治理制度

　　1日常治理

　　1.1病案室負(fù)責(zé)全院病案的集中治理工作。

　　1.2病案室負(fù)責(zé)收回患者出院后24小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日順延）的出院病案，并進(jìn)行整理，裝訂，核對(duì)。

　　2病案保管制度

　　2.1嚴(yán)格執(zhí)行各臨床科室與病案室病案交接制度。

　　2.2嚴(yán)格病案資料保密制度。

　　2.3保持病案整潔，做好防水，防潮，防丟失工作。

　　2.4住院病案原則上要永久保存。

　　3病案利用制度

　　3.1凡我院住院醫(yī)師以上人員在病案室注冊(cè)簽字者享有病案利用權(quán)；凡我院在護(hù)理部注冊(cè)的護(hù)士可在病案室內(nèi)借閱本科室病歷；技、藥人員需要借閱病案必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任同意并簽字；其他人員不答應(yīng)借閱病歷。

　　3.2司法、衛(wèi)生行政部門利用病案須持單位介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批簽字后，由病案治理人員進(jìn)行登記后在病案室利用病案，介紹信收存于病案室備查。

　　3.3出院患者需要利用病案資料者，由患者前往病案室，由病案室辦理申請(qǐng)審批手續(xù)并提供復(fù)印服務(wù)。

　　3.5利用病案時(shí)，由病案治理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔，未入病庫的病案不得借閱和提供。

　　3、6因科研、教學(xué)需要查閱病歷的經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后方可查閱等。

　　4病歷復(fù)印制度

　　4.1患者有權(quán)獲得記錄其客觀疾病及相關(guān)信息的病案資料。

　　4.2患者提出獲得病案資料的要求時(shí)，應(yīng)在病案室填寫“復(fù)印病歷申請(qǐng)單”并簽字，經(jīng)病案室醫(yī)師簽字確認(rèn)后，由患者持申請(qǐng)單前往病庫，由病庫工作人員為患者提供復(fù)印服務(wù)?；颊哂H屬提出獲得病案資料的要求時(shí)，應(yīng)按相關(guān)法律的規(guī)定提供證實(shí)材料后按上述程序辦理復(fù)印。

　　4.3根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條之規(guī)定，提供給患者的病歷復(fù)印資料為門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告單）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、非凡檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、死亡記錄、出院記錄等。

　　4.4復(fù)印病案時(shí)，病庫工作人員應(yīng)與患者共同在場(chǎng)，以確保復(fù)印病案的真實(shí)性、有效性。

　　4.5病庫工作人員應(yīng)在復(fù)印的病案資料上加蓋公章后方可交給患者。

　　4.6患者應(yīng)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條之規(guī)定，向醫(yī)院繳納復(fù)印病案的工本費(fèi)。