曲靖市第一人民醫(yī)院護(hù)理工作管理制度
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/23 12:00
一、分級(jí)護(hù)理制度
傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時(shí)更改護(hù)理等級(jí)。
（一）特級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
（1）病情危重、有生命危險(xiǎn)、隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。
（2）各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。
（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
2、護(hù)理要求
（1）24h有專人護(hù)理。
（2）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。
（3）制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。
（4）護(hù)理人員完成病人的生活護(hù)理。
（5）備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
（二）一級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
需要密切觀察病情變化的重癥病人。
2、護(hù)理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時(shí)至少一次，并詳細(xì)記錄。
（2）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，填寫護(hù)理記錄。
（3）負(fù)責(zé)或協(xié)助病人飲食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等。
（4）隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。
（三）二級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
（1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。
（2）慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。
2、護(hù)理要求
（1）根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，至少每3小時(shí)巡視1次。
（2）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑。
（3）協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。
（四）三級(jí)護(hù)理
1、病情依據(jù)
生活完全可以自理的，病情較輕的病人，病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。
2、護(hù)理要求
（1）按常規(guī)為病人測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。
（2）定期巡視病人，每班巡視病人至少1次，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。
二、值班、交接班制度
1、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全不間斷地進(jìn)行。
2、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強(qiáng)安全管理，遇有重大問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示報(bào)告。
3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時(shí)完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作；要嚴(yán)密觀察危重患者；負(fù)責(zé)接收新入院患者；檢查指導(dǎo)護(hù)工工作。
4、按時(shí)書寫交接班報(bào)告，報(bào)告要求真實(shí)、清晰、簡(jiǎn)明扼要，有連貫性。
5、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作和記錄，整理好物品，特殊情況應(yīng)作詳細(xì)交班。白班應(yīng)為夜班做好充分的工作準(zhǔn)備。如搶救藥品、用物及常規(guī)用物等。
6、按時(shí)交接班，清點(diǎn)交班物品、藥品、閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位；接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)當(dāng)面提出，由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清，而引發(fā)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
7、每日早晨集體交接班，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，全體在班人員參加，值班護(hù)士報(bào)告患者流動(dòng)情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，領(lǐng)導(dǎo)講評(píng)并布置當(dāng)天工作。
8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”。
一巡視：交接班人員應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，進(jìn)行床旁交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向。
四看：看醫(yī)囑本、看交班報(bào)告、看重點(diǎn)患者體溫單、看各項(xiàng)護(hù)理記錄是否完整。
五清楚：對(duì)毒麻精神藥品的數(shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨身帶；對(duì)新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重?；颊叩牟∏榻唤忧宄?；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時(shí)治療等交接清楚；對(duì)大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚。
五查：查看新入院患者的初步處理情況；查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善；查危、重、癱瘓患者皮膚；查患者排泄物處理是否妥善；查患者各種導(dǎo)管是否通暢。
三、查對(duì)制度
1、臨床科室查對(duì)制度
（1）執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格“三查八對(duì)”、一注意?！叭椤保悍帯⒆⑸浼案鞣N治療執(zhí)行前、中、后各查對(duì)一次?！鞍藢?duì)”：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期，注意用藥后反應(yīng)。
（2）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
（3）給藥前注意詢問有無過敏史。使用毒麻精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)。
（4）擺藥注意四不用： ①不用無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清的藥物；②不用變色、渾濁或有沉淀的藥物；③不用可疑的藥物；④不用內(nèi)服、外用、劇毒藥物的標(biāo)簽與藥瓶混淆的藥物。
（5）靜脈輸液應(yīng)注意查對(duì)：①液體名稱及有效期； ②玻璃瓶有無裂痕，瓶蓋有無松動(dòng)；③檢查液體有無變色、渾濁、沉淀； ④一次性醫(yī)用輸液器有無過期，是否清潔，有無異物，包裝袋有無破損、漏氣；⑤使用多種藥物時(shí)注意配伍禁忌及用藥后反應(yīng)。
（6）輸血應(yīng)注意 ：①輸血前須經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查八對(duì)”并簽名（“三查”：血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完整；“八對(duì)”：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量）。查對(duì)供血者姓名、血型、血瓶號(hào)、血量、采血日期、血液有無凝塊、溶血，血袋有無破損等。②取血后在30min內(nèi)輸入，輸血開始，應(yīng)觀察患者5～10min患者無異常方可離開?；颊咻斞^程中必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。③輸血完畢，瓶?jī)?nèi)余血保留24h。
2、手術(shù)室查對(duì)制度
（1）接手術(shù)患者“三查對(duì)”：接患者護(hù)士一查、洗手護(hù)士二查、巡回護(hù)士三查。根據(jù)手術(shù)通知單查對(duì)接手術(shù)患者病歷：查病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱及規(guī)定手術(shù)時(shí)間，術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、配血報(bào)告等；凡人體對(duì)稱器官或組織，應(yīng)在手術(shù)單上注明何側(cè)，擺放體位的必須和手術(shù)醫(yī)師查對(duì)后一起擺放。
（2）術(shù)前物品準(zhǔn)備“三查”：一查無菌包消毒日期、滅菌指示標(biāo)志；二查手術(shù)器械、氧氣等是否齊全；三查電源通暢。
（3）術(shù)中用藥“三查”：用藥前一查藥物質(zhì)量、數(shù)量；給藥時(shí)與麻醉醫(yī)師二查。患者姓名、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉用藥；用藥后三查用過的空安瓿，安瓿留下以備核對(duì)，待手術(shù)完畢方可棄去。
（4）輸液“三查”：擺液體時(shí)一查、輸液前二查、輸液后三查。
（5）輸血時(shí)“三查”：取血時(shí)一查、輸血前二查、輸血后三查。并與護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師一起進(jìn)行“三查八對(duì)”。輸血前，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士各查對(duì)1次，并在手術(shù)室護(hù)理記錄單上簽名。輸血后，應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng)。
（6）器械、敷料清點(diǎn)“四對(duì)點(diǎn)”：開體腔前一查、關(guān)體腔前二查、關(guān)體腔后三查、手術(shù)結(jié)束四查。凡開顱、開胸、深部及空腔臟器手術(shù)時(shí)，均由洗手、巡回護(hù)士、第一助手認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用物三遍，包括器械、紗布、縫針、刀片等。在關(guān)閉體腔前再次清點(diǎn)，并記錄。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行第四次清點(diǎn)。
四、醫(yī)囑執(zhí)行制度
1、凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄單。
2、醫(yī)囑要求清晰、準(zhǔn)確、處理、輸錄、整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、認(rèn)真，不得修改，對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對(duì)后再轉(zhuǎn)抄執(zhí)行，。
3、醫(yī)師在醫(yī)囑單上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真復(fù)查，對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑通知并督促有關(guān)人員5分鐘內(nèi)執(zhí)行，然后打印出醫(yī)囑本及各項(xiàng)治療單。
4、長(zhǎng)期醫(yī)囑在打印出各項(xiàng)治療單后，以紅“√”在打印出的醫(yī)囑本上表示；臨時(shí)醫(yī)囑處理后以鉛筆“√”表示；醫(yī)囑提交到電子病歷的醫(yī)囑記錄單后以藍(lán)“√”表示。醫(yī)囑執(zhí)行后辦公護(hù)士必須簽全名及時(shí)間以示負(fù)責(zé)。
5、查對(duì)制度與原書面醫(yī)囑區(qū)別是：查對(duì)時(shí)是在計(jì)算機(jī)上調(diào)出醫(yī)囑記錄單與打出的醫(yī)囑本、“三大單”進(jìn)行查對(duì)。每周1次的大查對(duì)，也是從計(jì)算機(jī)上調(diào)出每一個(gè)病人的醫(yī)囑記錄單與打印出的“三大單”進(jìn)行查對(duì)。
6、非急救情況，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述1遍，在得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，事后應(yīng)請(qǐng)醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)充下達(dá)醫(yī)囑。
7、新下達(dá)的長(zhǎng)期醫(yī)囑中的每日3次治療方案（如內(nèi)服藥等），當(dāng)日至少執(zhí)行2次；每日2次治療方案當(dāng)日必須至少執(zhí)行1次，如有必要應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行2次；每日1次方案當(dāng)日必須執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑須由下一班護(hù)士執(zhí)行的，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班報(bào)告中詳細(xì)交班。
8、病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。
五、病區(qū)管理制度
1、病區(qū)管理是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理、后勤保障的綜合管理。護(hù)士長(zhǎng)是病區(qū)管理的具體組織者和領(lǐng)導(dǎo)者?？浦魅渭案骷?jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重和支持護(hù)士長(zhǎng)履行職責(zé)，共同做好病區(qū)管理。
2、保持病區(qū)整潔、安靜、舒適、安全，堅(jiān)持每天按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生清掃，每周大清掃，每月徹底清掃1次。
3、保持“五室一庫”物品陳設(shè)整潔，擺放定位有序，專人負(fù)責(zé)保管。未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得隨意搬動(dòng)、外借，不得丟失或損壞。
4、工作人員上班應(yīng)穿工作服，戴工作帽，護(hù)士應(yīng)穿工作鞋；進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)，應(yīng)戴口罩，做到著裝整齊，儀表端莊，精神飽滿，有良好的職業(yè)素質(zhì)。
5、病區(qū)財(cái)物由護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，可指派專人保管，建立賬目登記，定期清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)丟失及時(shí)查明。人員調(diào)動(dòng)時(shí)做好交接手續(xù)。
6、依據(jù)病情需要控制陪伴率在規(guī)定范圍之內(nèi)，陪伴者發(fā)給陪伴證、陪床椅。
7、加強(qiáng)對(duì)探陪人員的管理，非探視時(shí)間應(yīng)勸阻病人不在病房?jī)?nèi)會(huì)客。
8、值班時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，不得在辦公室聊天、打鬧、會(huì)友等，保持病區(qū)噪音＜45分貝。
9、病房?jī)?nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。
10、加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員的管理。
11、貴重物品不要放在病房。
12、加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處。
13、空病房要及時(shí)上鎖。
14、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。
15、消防設(shè)施完好、齊全，周圍無雜物。
16、病歷柜治療結(jié)束后請(qǐng)上鎖。
六、病區(qū)消毒隔離管理制度
1、無菌操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，穿工作衣服、洗手戴好帽子、口罩。
2、無菌容器、器械、敷料缸、持物鉗等使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，每周高壓滅菌2次，消毒液定時(shí)更換，濃度符合要求，注明滅菌日期、開啟日期和時(shí)間、負(fù)責(zé)人姓名。
3、各診室、治療室、搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室、換藥室、注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒室、無菌器械敷料室、隔離觀察室、傳染病房、供應(yīng)室等均有嚴(yán)格的消毒、滅菌、隔離制度，每月做空氣微生物監(jiān)測(cè)1次，監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)有報(bào)告及登記。
4、治療室、換藥室每日通風(fēng)換氣，定期清掃，工作人員進(jìn)治療室要戴帽子、口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，抹布、拖把應(yīng)有標(biāo)記，專物專用。
5、病室定期通風(fēng)換氣，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕式掃床，一床一套；一桌一布，用后浸泡消毒、清洗晾干。
6、被服每周更換一次，如有污漬隨時(shí)更換。換下的臟被服放于污物袋。
7、暖瓶、痰盂、便盆等用具專人專用，出院時(shí)消毒后帶走。
8、采血使用的注射器、針頭直接焚燒。
9、體溫表一人一支，用后浸泡消毒。
10、輸液操作一人一針一管一止血帶，用后消毒。
11、治療室、換藥室每日紫外線照射一次，每月空氣培養(yǎng)一次。
12、隔離單位
①嚴(yán)重感染及傳染患者要單獨(dú)安置，病室門口掛隔離衣，放洗手盆，內(nèi)盛消毒液。
②為隔離患者進(jìn)行操作時(shí)要穿隔離衣，操作完脫去隔離衣并消毒雙手。
③隔離患者物品專用，一次性用物使用后回收集中處理。
④隔離患者用過的血壓表、聽診器等用消毒液擦拭，血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染，應(yīng)浸泡。
⑤在含氯消毒液內(nèi)浸泡30分鐘后，清洗干凈，晾干備用。
⑥傳染患者應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)活動(dòng)，不得外出。
13、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過的器械、被服要滅菌，用過的敷料焚燒。
14、各種內(nèi)窺鏡使用后必須認(rèn)真清洗，徹底消毒；乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后嚴(yán)格消毒。
15、患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡后要進(jìn)行終末消毒。
七、病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度
（一）入院登記制度
1、病人住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院病歷、本人身份證或單位介紹信及住院醫(yī)療費(fèi)到住院登記處辦理住院手續(xù)。急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時(shí)應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉。
2、病區(qū)護(hù)士對(duì)入院病人應(yīng)熱情接待，詳細(xì)介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，并于15分鐘內(nèi)通告醫(yī)師進(jìn)行檢診處理，同時(shí)負(fù)責(zé)建立病歷，將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)，做好入院登記。
3、重危病人入院時(shí)，應(yīng)由義務(wù)擔(dān)架隊(duì)用平車推送至病房，并立即通知醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)；對(duì)行走不便的病人應(yīng)主動(dòng)攙扶、護(hù)送至病房。
4、值班護(hù)士及時(shí)對(duì)入院病人進(jìn)行接待，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、并向病人交代床單位被褥、物品放置要求，囑其妥善保管，出院時(shí)如數(shù)交回。
（二）出院常規(guī)
1、病人常規(guī)出院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師于上午10：00前下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑，辦公室護(hù)士接到患者出院醫(yī)囑后，核對(duì)各種收費(fèi)治療項(xiàng)目是否正確。并注銷一切治療、護(hù)理、飲食等醫(yī)囑。
2、若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻；勸阻無效者，報(bào)科主任同意，由病人或家屬在病歷上簽署“自動(dòng)出院”并簽名后，卡按“自動(dòng)出院”處理。
3、應(yīng)出院而不愿出院或不按時(shí)出院者，應(yīng)做好解釋工作，必要時(shí)與其所在單位取得聯(lián)系，共同動(dòng)員病人按時(shí)離院。
4、對(duì)出院病人，護(hù)士要做好出院指導(dǎo)，征求意見，熱情歡送（送出病區(qū)門口），病人用過的物品按規(guī)定更換、清潔、消毒，必要時(shí)做終末處理。
5、病人出院前應(yīng)做好出院健康指導(dǎo)，征詢病人需求，必要時(shí)病人留下電話或住址，以便定期隨訪。
（三）轉(zhuǎn)科手續(xù)
1、病人需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，辦公室護(hù)士按時(shí)送至?xí)\科室，當(dāng)會(huì)診科室同意轉(zhuǎn)科時(shí)，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，同時(shí)報(bào)住院處并輸入計(jì)算機(jī)。
2、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)科記錄，辦公室護(hù)士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護(hù)理，取下一覽表登記卡、床頭牌，攜帶病歷、X線片等病案至病人轉(zhuǎn)入科室，與值班護(hù)士交待病情及治療情況，重病人當(dāng)面交清病情，檢查各管道是否通暢，皮膚有無壓傷，及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師接診。
3、轉(zhuǎn)入科醫(yī)師按新入院檢診規(guī)定寫轉(zhuǎn)入記錄。值班護(hù)士向病人詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理。
（四）轉(zhuǎn)院規(guī)定
1、需轉(zhuǎn)他院者，由病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，并按規(guī)定辦理出院手續(xù)。
2、由經(jīng)治醫(yī)師出具病歷摘要。如因治療需要原病歷、攜帶復(fù)印件、檢查資料。
3、重癥病人轉(zhuǎn)院時(shí)，請(qǐng)急救中心的醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。凡估計(jì)途中有生命危險(xiǎn)者，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。
4、對(duì)轉(zhuǎn)入本院的病人，需經(jīng)本院主治醫(yī)師以上人員會(huì)診（或書面會(huì)診）同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按入院規(guī)定辦理住院手續(xù)。
八、護(hù)理查房制度
1、護(hù)理部查房：管理查房每月1次。依據(jù)《云南省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)》等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全面質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)意見，查閱護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)及管理資料。業(yè)務(wù)查房：每季度1次，護(hù)理部組織。由科室確定查房病例，對(duì)?？莆?、重患者的護(hù)理及護(hù)理程序的應(yīng)用和健康教育等進(jìn)行指導(dǎo)，解決護(hù)理疑難問題。
2、護(hù)士長(zhǎng)行政或業(yè)務(wù)查房：行政查房每周1次，業(yè)務(wù)查房每月1次，對(duì)護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理服務(wù)過程、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、病區(qū)管理、差錯(cuò)事故隱患、醫(yī)院感染控制、搶救用品完好情況等工作進(jìn)行檢查、督促、落實(shí)。
3、教學(xué)查房：全院教學(xué)查房每季1次，科室教學(xué)查房每季1~2次，護(hù)理部組織。對(duì)護(hù)理病例進(jìn)行分析、討論，對(duì)主要發(fā)言人作點(diǎn)評(píng)，會(huì)前做好提問和答疑準(zhǔn)備。
4、全院護(hù)士長(zhǎng)夜查房：每周2次。夜班護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)到科室查房，重點(diǎn)巡視護(hù)士崗位職責(zé)、規(guī)章制度的落實(shí)情況，解決護(hù)理工作疑難問題、臨時(shí)調(diào)配護(hù)理人員，指導(dǎo)或參與危重患者搶救并作好值班記錄。
5、檢查節(jié)假日查房：節(jié)日和雙休日必須安排查房。護(hù)理部或科護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)全院各病區(qū)進(jìn)行巡查，各科值班人員安排是否合理，護(hù)士工作狀態(tài)和規(guī)章制度的落實(shí)情況，指導(dǎo)危重患者搶救護(hù)理，及時(shí)解決疑難問題。
6、護(hù)士長(zhǎng)參加主任查房：每周1次，掌握特殊、危重患者病情，了解護(hù)理工作情況和醫(yī)療對(duì)護(hù)理的要求。
九、陪伴制度
1、為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。
2、陪伴適用人群
（1）各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。
（2）病情有可能突然變化，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。
（3）疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。
（4）各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。
（5）各種介入治療、手術(shù)后者。
（6）語言溝通障礙、失明及失聰者。
（7）有自殺傾向者。
（8）年齡過大（超過75歲以上）、年齡過?。?0歲以下）者。
3、陪伴者須遵守下列規(guī)定
（1）與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。
（2）自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。
（3）節(jié)約水電，愛護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。
（4）有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。
4、陪伴人員如違反院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。
十、護(hù)理文件書寫制度
1、護(hù)理文件嚴(yán)格按規(guī)定填寫，楣欄項(xiàng)目填寫齊全，無空項(xiàng)。
2、記錄認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、真實(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，確切運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文理通順、字跡清楚、端正，不得涂改、剪貼或?yàn)E用非規(guī)定簡(jiǎn)化字及英文縮寫。
3、用紅、蘭墨水書寫，記錄者簽全名。
4、病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放，病歷中各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆做、涂改或丟失。
5、病人死亡或出院，應(yīng)記錄死亡或出院時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷，由病案室保管。
6、病房交班報(bào)告本，須保存一年以上以備查閱。
十一、皮膚壓瘡登記報(bào)告制度
1、發(fā)生皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時(shí)上報(bào)登記。
2、皮膚發(fā)生Ⅲ度壓瘡，由護(hù)理部工作人員到科室核查。
3、填寫皮膚壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄單。
①根據(jù)皮膚壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄單上的要求，詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫。
②護(hù)士長(zhǎng)要核查患者皮膚壓瘡情況與壓瘡記錄單上填寫的內(nèi)容是否符合，并在記錄單上簽名。
4、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。
5、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將患者皮膚壓瘡的詳細(xì)情況交待所轉(zhuǎn)科室，所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫皮膚壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄單并通知護(hù)理部。
6、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤。`
十二、護(hù)理健康教育制度
1、設(shè)專人對(duì)健康教育工作進(jìn)行全程管理。
2、護(hù)理人員在提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)時(shí)，根據(jù)患者的疾病和心理狀況，提供適宜的健康保健知識(shí)服務(wù)，如入院介紹，術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，服藥，飲食，功能鍛煉及注意事項(xiàng)，出院指導(dǎo)等。
3、各科室及門診應(yīng)根據(jù)科室醫(yī)療特色、患者需要，制定健康教育宣傳欄或宣傳冊(cè)，定期以各種形式向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，集體上課每月不少于1次。
4、對(duì)住院患者開展健康教育，覆蓋率應(yīng)達(dá)100%。
5、健康教育指導(dǎo)應(yīng)具有個(gè)性化，教育內(nèi)容應(yīng)適宜文化層次不同的患者和家屬，通俗易懂有效果，患者知曉率達(dá)50%～60%。
十三、病房藥品、物品、器械管理制度
1、一般制度
①護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)藥品、物品、器械的領(lǐng)取、保管及使用，并建立賬目，分類報(bào)告，定期檢查，做到賬物相符。
②各類物資護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)指定專人管理，每周核對(duì)，每月清點(diǎn)，每半年與有關(guān)部門總核對(duì)一次，如有不符，應(yīng)查找原因。
③凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程，而損害醫(yī)療器械的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處理。
④掌握各類物品 性能，及時(shí)消毒，分別保管，注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉?fàn)€、蟲蛀等，提高使用率。
⑤借出物品必須有手續(xù)，經(jīng)手人要簽字。重要物品須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意方可借出，搶救器械嚴(yán)則上不外借。
⑥護(hù)士長(zhǎng)工作調(diào)動(dòng)，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。
2、被服管理制度
①各病房根據(jù)病床位，確定被服基數(shù)與機(jī)動(dòng)數(shù)，每班交接清點(diǎn)。如基數(shù)不符或遺失，須立即追查原因。
②病人入院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得患者的配合。
③病人出院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)將被服當(dāng)面點(diǎn)清收回。
④臟衣單放于指定地點(diǎn)，與洗衣房或被服站管理人員當(dāng)面清點(diǎn)，以臟換凈。
3、器械管理制度
①醫(yī)療器械由治療護(hù)士負(fù)責(zé)保管，定期檢查，保持性能良好，每班要認(rèn)真交接。
②使用醫(yī)療器械必須了解其性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用后須經(jīng)清潔處理，消毒后歸還原處。
③精密、貴重儀器必須有專人負(fù)責(zé)保管，應(yīng)經(jīng)常保持儀器干燥，用后須經(jīng)保管者檢查，性能是否完好。各種儀器，應(yīng)按其不同性質(zhì)妥善保管。
4、藥品管理制度
①各病房藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。
②根據(jù)藥品種類與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服、外用劇毒藥等）分別定位存放（毒麻藥按照毒麻藥管理使用辦法保管使用）做到標(biāo)記明確每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用，并有專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取與保管。
③定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、污染、變色、過期、瓶簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛴型扛模坏檬褂谩?/DIV>
④凡搶救藥品，必須定放在搶救車上，或設(shè)專用抽屜加鎖存放并保持一定基數(shù)，每日檢查，編號(hào)排列，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。
⑤患者個(gè)人的藥物，應(yīng)注明床號(hào)與姓名，單獨(dú)存放，停藥后及時(shí)退還藥房，避免浪費(fèi)。
5、毒、麻、精神藥品管理制度
①毒、麻、精神藥品及毒性中藥的品種范圍應(yīng)根據(jù)《中國(guó)藥典》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及國(guó)家藥政管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
②臨床科室儲(chǔ)備的毒、麻、精神藥品，僅限該科室常用和急救用的品種，并建卡建冊(cè)，實(shí)行“四?！保杭磳Ｈ吮９堋９窦渔i、專用處方、專冊(cè)登記管理。每班交接，交接班時(shí)帳物相符。用后憑處方、安瓿和登記本向藥房領(lǐng)取。剩余藥液須經(jīng)兩人查看棄去，共同簽名。
③毒麻、精神藥品用量必須嚴(yán)格按處方限量執(zhí)行。
④外出執(zhí)行臨時(shí)任務(wù)，確需攜帶毒、麻、精神藥品時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，可預(yù)領(lǐng)一定基數(shù)，嚴(yán)格掌握使用管理，并填寫登記清楚。完成任務(wù)后，憑處方、安瓿報(bào)銷。
⑤此類藥品標(biāo)簽有明顯標(biāo)記，在標(biāo)簽顯著位置上分別注明“毒”或“麻”的字樣，定期檢查以防失效、過期。
十四、差錯(cuò)登記處理制度
1、凡在醫(yī)護(hù)工作中，因自身原因或技術(shù)原因發(fā)生的未給傷病員造成不良后果，未構(gòu)成醫(yī)療事故的；或有不良后果但未給病人造成精神及肉體上的痛苦；或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行，但未構(gòu)成醫(yī)療事故者，謂之差錯(cuò)。
2、各護(hù)理單元（病房、門急診、手術(shù)室、供應(yīng)室）均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，對(duì)差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及整改措施做詳細(xì)記錄。
3、一般差錯(cuò)發(fā)生后，應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)填寫“差錯(cuò)報(bào)告表”，1周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；嚴(yán)重差錯(cuò)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，并于當(dāng)月25日前將處理意見及差錯(cuò)報(bào)告表上交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿或不按時(shí)上報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，除追究科領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科質(zhì)量分。
4、對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故，當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真分析原因，必要時(shí)寫出事情經(jīng)過，接受教訓(xùn)，科內(nèi)應(yīng)于1周內(nèi)組織科室人員對(duì)發(fā)生差錯(cuò)的原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析、討論，提出處理意見，制定防范、改進(jìn)措施。
5、對(duì)發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)、事故，應(yīng)立即組織搶救或采取補(bǔ)救措施，盡量減輕或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。
6、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、物品、器械等均按要求保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。
7、對(duì)性質(zhì)未定的差錯(cuò)事故，由護(hù)理部組織護(hù)理指導(dǎo)小組成員進(jìn)行討論，提出處理意見，上報(bào)院事故鑒定委員會(huì)裁定。
8、護(hù)理部每月對(duì)全院安全工作進(jìn)行總結(jié)分析、定期在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上講評(píng)，對(duì)全年無差錯(cuò)、無事故單位進(jìn)行表揚(yáng)并給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。
十五、護(hù)理投訴管理制度
1、在護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)操作出現(xiàn)的護(hù)理失誤或缺陷，患者或家屬不滿，以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門的意見，均為護(hù)理投訴。
2、護(hù)理投訴管理制度健全，有專人接待投訴者，使患者及家屬有機(jī)會(huì)陳述自己的觀點(diǎn)，并做好投訴記錄。
3、接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。
4、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人員、原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。
5、護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，調(diào)查核實(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋有關(guān)科室的護(hù)士長(zhǎng)?？剖覒?yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。
6、投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。如：①給予當(dāng)事人批評(píng)教育。②當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，并在護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)處備案。③向投訴者誠意道歉，取得諒解。④根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予處罰。
7、對(duì)護(hù)理投訴，要及時(shí)在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)、進(jìn)行調(diào)查、分析、并制定相應(yīng)措施，降低差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生。
十六、護(hù)理會(huì)診制度
1、對(duì)于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，請(qǐng)先向護(hù)理部提出申請(qǐng)。
2、填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)理會(huì)診單按照要求填寫后，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字，打電話通知護(hù)理部。
3、護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。
4、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。
5、護(hù)理會(huì)診的意見由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上。
6、參加護(hù)理會(huì)診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長(zhǎng)選派的主管護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。
7、所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部留檔。
十七、無菌操作原則
1、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。
2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。
3、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。
4、進(jìn)行無菌操作時(shí)，凡未經(jīng)消毒的手、臂，均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。
5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為絕對(duì)無菌，應(yīng)盡早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌窗口內(nèi)。
6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。
7、無菌鹽水及酒精、新潔爾滅棉球罐每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過滿，以免取用時(shí)碰在容器外面被污染。
十八、病案管理制度
1、病員住院期間、病案由值班護(hù)士管理 ，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，外來人員和 病員家屬不得翻閱病案。
2、病員轉(zhuǎn)科、出院、死亡，值班護(hù)理人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉(zhuǎn)入科室和住院處。
住院期間病案排列： 出院后病案排列：
護(hù)理記錄單（逆序） 住院病案首頁（封面）
醫(yī)囑單（逆序） 出院記錄單（順序）
住院病歷（順序） 入院記錄（順序）
入院記錄（順序） 住院病歷（順序）
病程記錄（順序） 病程記錄（順序）
會(huì)診記錄（逆序） 會(huì)診記錄（順序）
手術(shù)記錄 手術(shù)記錄（順序）
麻醉記錄 麻醉記錄（順序）
特殊治療單（逆序） 特殊治療單
化驗(yàn)粘貼單 化驗(yàn)粘貼單（逆序）
X線檢查記錄 護(hù)理病歷（順序）
特殊檢查單 X線檢查單
出院記錄單 特殊檢查單（順序）
住院病案首頁（封面） 醫(yī)囑單（順序）
門診病歷 體溫單（順序）
護(hù)理病歷（順序） 門診病歷
十九、搶救工作制度
1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)師未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通路、行人工呼吸和胸外心臟按摩、配血、止血等并及時(shí)提供診斷依據(jù)。
2、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處理要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。
3、要嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人留守，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過和各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿須經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。
4、及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系。
5、搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。
二十、搶救室工作制度
1、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。
2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。
3、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒、消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。
4、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)需重新滅菌。
6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
7、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。
8、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。
二十一、治療室工作制度
1、工作人員進(jìn)入治療室應(yīng)衣帽整潔、儀表端莊，各種無菌操作前洗手戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
2、嚴(yán)格交接班制度，各班認(rèn)真清點(diǎn)藥品、器材、用物，登記并簽名，遇有損壞或丟失及時(shí)查明原因。
3、各項(xiàng)治療操作準(zhǔn)備時(shí)，須嚴(yán)肅認(rèn)真、思想高度集中，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及“三查八對(duì)”制度，防止差錯(cuò)、事故的發(fā)生。
4、治療室、治療柜內(nèi)各種藥品、醫(yī)療器械物品應(yīng)標(biāo)簽完整、字跡清楚、位置固定、分類放置、專人保管，并按時(shí)整理補(bǔ)充，保持整潔有序，用后放回原處。
5、各種無菌物品、罐內(nèi)消毒液按規(guī)定時(shí)間消毒與更換，定期檢查消毒日期，用過的物品、器械清洗后及失效物品應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)室交換，保證治療工作的順利進(jìn)行。
6、保持治療室清潔整齊，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、未污染區(qū)、污染區(qū)。每日大夜班及治療班各用消毒液擦地并清掃1次，隨時(shí)清理治療柜、治療盤、服藥盤及用過的物品，各班做完治療后及時(shí)整理用物，清潔治療臺(tái)面，每周五徹底清掃1次，每日2次紫外線照射空氣消毒，每次30分鐘。
7、未經(jīng)允許，病員一律不準(zhǔn)進(jìn)入治療室，更不準(zhǔn)動(dòng)用室內(nèi)已消毒的物品，防止交叉感染。
8、每月進(jìn)行1次空氣培養(yǎng)并登記。
9、治療室物品一般不外借，特殊情況經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，辦理借用手續(xù)，并及時(shí)索回。
10、一次性治療用品使用后按要求做毀形處理，經(jīng)消毒后，再與供應(yīng)室交換。
11、保持服藥器具的清潔，非一次性服藥杯應(yīng)固定專人使用，并每周徹底擦洗消毒1次。
12、治療室配置冰箱按規(guī)定放置有關(guān)物品，并保持清潔，任何人不得隨意存放物品。
二十二、換藥室工作制度
1、換藥室須有專人負(fù)責(zé)管理。
2、工作人員進(jìn)入換藥室應(yīng)衣帽整齊、戴口罩換藥，操作前、后洗手。
3、嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)與污染區(qū)，無菌物品、清潔物品與污染物品應(yīng)分別放在固定位置，界線清楚，不得混放。
4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，換藥時(shí)做到1人1碗（盤），2鉗及1份無菌物品。先換無菌傷口，后換感染傷口，特殊感染者不得在換藥室換藥。
5、各種無菌敷料、紗布、棉球由容器內(nèi)取出后不可再放回原處。污染或已用過的敷料須放入桶內(nèi)，不得隨意亂扔。污物桶應(yīng)及時(shí)更換，每周五用過氧乙酸擦拭消毒1次。
6、每次換藥完畢，整理用物，放置在固定位置。
7、換藥碗、彎盤、鑷子每日清洗并高壓消毒1次，無菌瓶、敷料罐每周五高壓消毒1次，器械消毒液每周二、五各更換1次。
8、經(jīng)浸泡使用的銳利器械應(yīng)嚴(yán)格計(jì)時(shí)，浸泡30分鐘以上方可使用。未用完的各種敷料、敷料桶、油紗條、棉球罐應(yīng)重新高壓滅菌，并更換鹽水、酒精棉球。
二十三、物品請(qǐng)領(lǐng)保管制度
1、病區(qū)內(nèi)物品管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，做到“四定”：定品種、定數(shù)量、定地點(diǎn)放置，定專人保管。設(shè)立賬目登記，每季或每半年清點(diǎn)1次，登記簽名，遇有丟失或損壞，查明原因，及時(shí)補(bǔ)充或修理。
2、貴重儀器設(shè)1機(jī)1卡，建立使用檔案，專人妥善管理，定期維修保養(yǎng)，按時(shí)清點(diǎn)登記，保持儀器、器材無銹蝕、無丟失、無損壞，處于良好備用狀態(tài)，凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞醫(yī)療器械，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處理。
3、床單位物品按要求配齊，病人入院、出院或與洗衣房交換時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清；如有丟失，應(yīng)追究責(zé)任，予以補(bǔ)充。
4、庫房?jī)?nèi)物品擺放整齊，經(jīng)常通風(fēng)，定時(shí)晾曬，防止受潮霉變，其他人員不得隨意進(jìn)入庫房。
5、請(qǐng)領(lǐng)物品應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)或總務(wù)護(hù)士填寫請(qǐng)領(lǐng)單并簽名到器材科領(lǐng)取或相應(yīng)部門送到科室并及時(shí)入賬。物品請(qǐng)領(lǐng)應(yīng)做到量出為入，盡量節(jié)儉。
6、科室間借用物品時(shí)，建立借條登記，及時(shí)索回，不得丟失或損壞。
7、保管者應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，凡個(gè)人損壞、丟失物品，需由本人填寫損壞報(bào)告，請(qǐng)示科領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批示，酌情處理或賠償。
8、護(hù)士長(zhǎng)、總務(wù)護(hù)士調(diào)動(dòng)時(shí)必須做好物品移交手續(xù)，交接雙方共同簽字。
9、一次性用品按有關(guān)使用規(guī)定加強(qiáng)管理，防止浪費(fèi)。
二十四、護(hù)理人員技術(shù)檔案管理制度
1、護(hù)理人員技術(shù)檔案由護(hù)理部指定專人管理，負(fù)責(zé)收集資料、整理、登記和檔案保管工作，檔案用專柜存放并上鎖。
2、檔案內(nèi)容包括護(hù)士的一般資料（姓名、年齡、婚否、性別、家庭地址和電話號(hào)碼、學(xué)歷、職稱、畢業(yè)學(xué)校、畢業(yè)時(shí)間、執(zhí)業(yè)注冊(cè)、論文發(fā)表、科研、晉升時(shí)間等）護(hù)士年度行為評(píng)價(jià)資料、繼續(xù)教育情況及一些特殊情況記錄。
3、技術(shù)檔案登記完善、準(zhǔn)確、不得隨意涂改、偽造或遺失，保管者調(diào)動(dòng)工作時(shí)應(yīng)及時(shí)移交。有記錄。
4、每年核對(duì)補(bǔ)充整理檔案，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
5、技術(shù)檔案不得外借，以確保檔案保密性。
二十五、護(hù)理人員培訓(xùn)、考核制度
（一）崗前培訓(xùn)制度
新護(hù)士必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)。由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)理專業(yè)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。
（二）在崗培訓(xùn)與考核制度
1、每年對(duì)各級(jí)護(hù)士要制定護(hù)理培訓(xùn)考核計(jì)劃，包括基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能、?？萍寄?、新業(yè)務(wù)技術(shù)及應(yīng)急處置技能培訓(xùn)。由護(hù)理部組織實(shí)施。
2、要求護(hù)士參訓(xùn)率、考核合格率達(dá)標(biāo)。
3、根據(jù)專科發(fā)展需要，有計(jì)劃選送護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)。
4、護(hù)理部每月組織業(yè)務(wù)課，科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
5、組織繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育，完成年規(guī)定學(xué)分，考核登記歸檔。
二十六、病房工作人員守則
1、向新入院的病員詳細(xì)介紹醫(yī)院的制度和情況，耐心聽取了解病員思想和要求，鼓勵(lì)病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2、對(duì)病員態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對(duì)個(gè)別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)心，又要掌握治療原則。
3、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不向病員透露不利于情緒穩(wěn)定的病情和預(yù)后等情況。必要時(shí)，由主管醫(yī)師與病員家屬或單位取得聯(lián)系。
4、不對(duì)病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，避免造成不良影響。
5、給病員做檢查和治療時(shí)要耐心細(xì)致，選用合適的器械，盡量減輕病員痛苦。給病員換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋或到治療處置室處理。
6、搶救危重病員和進(jìn)行死亡料理時(shí)，要保持鎮(zhèn)靜，避免影響其他病員。
7、對(duì)手術(shù)病員，術(shù)前應(yīng)作好解釋安慰工作，以消除病員顧慮，保持良好的心理狀態(tài)。
8、合理安排工作時(shí)間，保證晚9時(shí)至早6時(shí)及午睡時(shí)間一般不安排檢查和治療，以保持病房安靜。
9、保持病房清潔衛(wèi)生，經(jīng)常開窗流通空氣，污敷料桶和垃圾要及時(shí)處理，廁所及大、小便器用后要隨時(shí)沖刷，定期進(jìn)行消毒。
10、做好病員的思想工作，了解對(duì)治療、生活、飲食、護(hù)理等方面的需求和意見，并盡可能幫助解決。如難以達(dá)到病員要求時(shí)，要做好解釋工作。
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