一、醫(yī)院領導干部深入科室制度

　　1.院領導必須堅持中醫(yī)特色的辦院方向，經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，檢查黨的中醫(yī)政策的貫徹、落實、執(zhí)行情況，認真總結(jié)經(jīng)驗，抓好典型、及時推廣。

　　2.院領導每月至少深入各科室1次，帶領有關干部全面檢查各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，征求病人和工作人員意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

　　3.業(yè)務院長至少應有1／4時間參加業(yè)務實踐。如定期出門診、查房、參加重危病員的搶救，疑難病例的會診及各種學術(shù)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和科學管理水平。

　　二、會議制度

　　1.院辦公會一般由正院長主持，其他院領導和職能科室負責人參加，一般每周召開1次。傳達上級指示，研究和安排工作。

　　2.院周會：由院長主持、科主任、護士長參加，每周1次。傳達上級指示和院辦公會決定，安排本周工作。

　　3.科周會：由科主任主持，每周1次。傳達上級指示，研究安排本周工作。

　　4.護士長例會：由護理部主任或總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加，每周1次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。

　　5.門診例會：由醫(yī)務科或門診部主任主持，門診各科負責人參加，每月1次。研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理和疫情報告等有關問題，協(xié)調(diào)各科工作。

　　6.晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房工作人員參加。進行交接班、聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。時間不能超過30分鐘。

　　7.工休座談會：院每季1次，由行政副院長主持，科每月1次，由護士長主持。聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結(jié)，改進工作。

　　三、請示報告制度

　　凡有下列情況，必須及時向領導或有關部門請示報告：

　　1.嚴重公傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時。

　　2.凡有重危病人、重大手術(shù)、首次開展的新療法、新技術(shù)和首次自制藥品或劑型改革應用于臨床時。

　　3.需要緊急手術(shù)而病員的家屬和單位領導不在時。

　　4.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。

　　5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質(zhì)時。

　　6.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)時。

　　7.工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。

　　8.外賓、高干、著名勞動模范和名老中醫(yī)住院時。

　　9.病員死亡需要進行尸體解剖時。

　　10.重大經(jīng)濟開支報批時。

　　四、院總值班制度

　　1.院總值班由院級領導、和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

　　2.負責檢查夜間工作人員的工作情況。

　　3.負責安全檢查工作。

　　4.做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開工作崗位。

　　五、衛(wèi)生工作制度

　　1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季至少開會一次。

　　2.宣傳除害防病知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，不隨地吐痰，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。促進文明醫(yī)院的建設，醫(yī)院應成為衛(wèi)生模范單位。

　　3.要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生、切實貫徹食品衛(wèi)生法，嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，搞好污水、污物和垃圾的處理，防止交叉感染。

　　4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日前大搞突擊衛(wèi)生運動。

　　5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比、定期公布檢查結(jié)果。

　　6.有計劃地栽花、種草、植樹、美化環(huán)境。

　　7.認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

　　六、病案管理制度

　　1.醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

　　2.門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。

　　3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門需要時，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。

　　4.住院病案原則上應永久保存。

　　七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

　　1.醫(yī)院必須建立統(tǒng)計室或設專職統(tǒng)計人員。

　　2.各種醫(yī)療登記要填寫完整、準確、字跡清楚，并要妥善保管。

　　臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報和門診登記。

　　醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

　　3.醫(yī)療統(tǒng)計，按全國“中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和效率的統(tǒng)計內(nèi)容及標準”執(zhí)行。

　　4.醫(yī)院應根據(jù)統(tǒng)計指標，每月分析中醫(yī)治療率、醫(yī)療效率和質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。

　　5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導審閱后，報衛(wèi)生行政部門。

　　八、圖書管理制度

　　1.圖書館（室）的藏書或購買新書時，首先應滿足中醫(yī)臨床、科研、教學所需資料。

　　2.圖書館（室）開放時間，除每日辦公時間外，星期日及晚間亦要適當開放。

　　3.凡院內(nèi)職工或進修實習人員借閱，必須遵守圖書館（室）的一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

　　4.每次借書不得超過規(guī)定時間和數(shù)量。凡規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書或其他資料，只能在圖書室內(nèi)查閱，一律不予外借。對不按規(guī)定時間還書，又不辦理延期手續(xù)者，應給予適當處罰。

　　5.對圖書必須妥善保管，不得在書刊上批劃、撕剪、涂寫或損壞和丟失，否則應加倍賠償。

　　6.圖書館（室）工作人員應按計劃定期購買書刊，并要及時做好登記、整理、收集、裝訂和分類編號等工作。

　　7.建立圖書目錄索引卡片，以方便查閱。

　　8.圖書館（室）必須保持清潔、安靜和應有的照度（不得低于50勒克習）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應分別開設。

　　9.密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關情報、資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

　　10.做好防火、防蟲蛀、防潮工作。

　　九、進修工作制度

　?。ㄒ唬┙邮者M修人員：

　　1.醫(yī)院由醫(yī)務處負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗、中醫(yī)藥理論好的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應根據(jù)進修科目擬定計劃，定期檢查，努力完成。省級中醫(yī)院，原則上只接收中醫(yī)師、中藥師、護士長以上人員進修。

　　2.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，參加醫(yī)院各項活動，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學或隨意延長學習時間。進修期間一般不安排探親假、寒暑假。請事假3天以內(nèi)由科主任批準，3天以上須經(jīng)醫(yī)務科領導審批，無特殊情況事假累計超過1個月取消進修資格，不退進修費。

　　3.進修人員的處方權(quán)，由指導醫(yī)師提出，經(jīng)科主任簽字上報醫(yī)務科批準、報有關科室備案。

　　4.進修人員開寫的診斷書或病情介紹單需經(jīng)指導醫(yī)師審查簽字。

　　5.醫(yī)院領導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

　　6.進修人員在工作中有貢獻者應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

　　7.進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

　?。ǘ┧统鲞M修人員

　　1.由醫(yī)務處制定送出進修計劃，責專人負責實施。

　　2.外出進修人員，由科室主任提名，報醫(yī)務科并經(jīng)主管院長批準。

　　3.外出進修人員，必須按進修計劃完成學習任務，進修期為1年以上者，需寫進修專業(yè)學習論文1篇及今后開展工作計劃1份。臨時或短期進修需寫心得1份交送醫(yī)院，裝入技術(shù)檔案，做為考核依據(jù)。

　　4.外出進修人員必須嚴格遵守進修單位的各項規(guī)章制度，有事請假要經(jīng)過進修單位批準。如時間較長，還要請示本單位同意。

　　5.進修期間所需器械，可由本單位解決，個人保管，如有丟失，按規(guī)定賠償。

　　6.進修人員的差旅費、補助費，按財務規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ┰诼毴藛T培訓

　　1.醫(yī)務處根據(jù)醫(yī)院各類技術(shù)人員實際情況，制訂在職人員培訓計劃，可采取短期班、業(yè)余班、自學等形式。各科室要根據(jù)各類人員情況制定具體實施計劃，醫(yī)務處負責監(jiān)督檢查。

　　2.新畢業(yè)的大學生，實行各科輪轉(zhuǎn)，為期1年。然后確定職稱，定向培養(yǎng)。

　　3.有條件的中醫(yī)院要實行24小時住院醫(yī)師負責制，對住院醫(yī)師要全面培養(yǎng)，在科里有人帶，有培養(yǎng)計劃，并注重提高中醫(yī)水平。各級醫(yī)生每年至少要有一篇論文、心得或總結(jié)。

　　4.醫(yī)護人員實行考核制。住院醫(yī)師每年考試或考核1次。主治醫(yī)師也要定期考核，成績載入技術(shù)檔案，作為晉升的參考。

　　5.有計劃的選送中青年醫(yī)師、藥師及其他技術(shù)人員外出進修學習，進修任務要明確，人選合適，所學內(nèi)容與本院工作密切結(jié)合，學習結(jié)束后能學以致用。

　　6.選拔優(yōu)秀青年中醫(yī)（含西學中），為副主任醫(yī)師以上人員配備助手、徒弟，有計劃，有措施，搞好繼承整理學術(shù)經(jīng)驗工作。

　　十、賠償制度

　　1.因工作失職，不負責任，違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)遭受損失者，根據(jù)情節(jié)輕重酌情賠償。

　　2.凡屬使用太久以及在搶救病員時所損壞之器材，經(jīng)有關人員證明科主任簽字，可酌情賠償或免予賠償，但要填寫報損單。

　　3.遇有大批財物遺失或損壞，藥品霉爛失效、蟲蛀時，除檢查原因外還應追究責任。

　　十一、傳達、門衛(wèi)工作制度

　　1.住院處和病房應隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的名單送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病人一覽表，以備探視者查詢。

　　2.傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度要和藹、要注意文明禮貌。

　　3.凡出入醫(yī)院住院部的人員要按規(guī)定佩帶證件：陪護憑陪護證；出、入院憑出、入院通知單；探視重危病員憑重危通知單。門衛(wèi)有權(quán)查驗有關證件，無證者一律不準探視。

　　4.凡住院病員和陪護人員攜帶物品進院、出院時（憑放行證），必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達室有權(quán)查問或扣留。

　　5.對破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應立即報告保衛(wèi)部門處理。

　　十二、出、入院工作制度

　　1.病員住院、憑門（急）診醫(yī)生開寫的入院通知單、門（急）診病歷、公費醫(yī)療證、記帳單（自費者按規(guī)定預交住院費）等到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。急診病員可先住院后補辦手續(xù)。

　　2.病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名地址和電話號碼，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，向其介紹住院規(guī)則及病房有關制度。

　　3.病員出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應憑結(jié)帳單清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品后發(fā)給出院證。

　　4.病員出院前，經(jīng)治醫(yī)生應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。

　　5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)生應加以勸阻，如說明無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續(xù)；應出院而不出院者，要通知所在單位或有關部門接回或送回。

　　十三、住院處工作制度

　　1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)，無入院通知單不得予以辦理。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病入院通知單。

　　2.住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。并負責住院、出院及病重、病危的通知。

　　3.熱情接待入院病員，核對入院證件，對入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁；對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

　　4.住院處應經(jīng)常復查住院病員的預交金使用情況，隨時通知病員和病區(qū)的醫(yī)生、護士，并做好催款工作。

　　5.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁全部送到住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

　　十四、探視、陪伴制度

　　1.探視病員要按規(guī)定時間，要憑探視證（牌），每次不超過兩人，學齡前兒童不得帶入病區(qū)。

　　2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

　　3.陪護需嚴格控制，確需陪護者由醫(yī)生決定發(fā)給陪護證，陪護停止，將證收回。

　　4.探陪人員必須遵守醫(yī)院的探陪規(guī)定，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員休養(yǎng)和治療的事宜，不吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺，不準吸煙，不得亂串病室，要保持病房的整潔安靜。

　　5.探陪人員要愛護公物，節(jié)約水電，損壞或丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。

　　十五、急診科（室）工作制度

　　1.各臨床科室應選派有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任急診室工作，其中至少要有1名中醫(yī)主治醫(yī)師并由科主任分管。急診室工作人員應相對穩(wěn)定（一般不少于半年）。實習醫(yī)師、護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師由科主任批準方可參加值班。但不得超過本院醫(yī)有的1／3. 

    2.努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的經(jīng)驗，開展辯證論治，根據(jù)先中后西、能中不西的原則，積極采用行之有效的中藥新劑型，不斷提高中醫(yī)治療急重病癥的水平。

　　3.急診室工作人員應有高度的責任感和同情心，對急診病員要處理及時、準確，嚴密觀察病情變化，并要寫好病歷、做好各項記錄。對疑難危重病員應立即請上級醫(yī)師診視。對危重不宜搬動的病員，應就地組織搶救。

　　4.急診室應備齊各類中西搶救藥品和器材，并責承專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒，保證隨時可用。

　　5.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救程序。

　　6.急診室應設立一定數(shù)量的觀察病床，病員由有關科室的急診室醫(yī)師和急診室護士負責。一旦發(fā)現(xiàn)病情有變化，應及時采取有效的防治措施。對觀察病員的觀察時間，一般不應超過三天。

　　7.遇重大搶救，需立即報告科主任和院領導親臨參加指揮。

　　8.急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病員，須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。

　　9.急診室要制訂急診范圍，有檢診，并有登記簿，做好急診患者登記。

　　十六、搶救室工作制度

　　1.搶救室專為搶救病員而設，非搶救病員一律不得占用。

　　2.搶救室應備齊一切中西搶救藥品、物品、器械和敷料等，并須放在固定位置，設專人管理，要有明顯標記，不準任意挪動、挪用或外借。

　　3.藥品、器械用后均需立即清理、消毒，然后放回原處，消耗部分及時補充，以備再用。對藥品還應經(jīng)常檢查、發(fā)現(xiàn)霉變、蟲蛀或變質(zhì)等情況要隨時報告并更換。

　　4.搶救室一切物品、藥品、器械，每日都要核對1次，做到班班交接，帳物相符。

　　5.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時應重新滅菌。

　　6.搶救室衛(wèi)生應設專人負責，每周徹底清掃、消毒1次，室內(nèi)嚴禁吸煙。

　　7.搶救時，搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的常規(guī)搶救程序進行工作，并做好記錄。每次搶救病員結(jié)束后，都要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

　　十七、急診觀察室工作制度

　　1.危重癥不宜搬動的病員；符合住院條件，一時不能入院的病員；不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

　　2.各科急診值班醫(yī)師和護士，對留觀病人要嚴密觀察，及時治療。隨時記錄病情和處理經(jīng)過。

　　3.急診室值班醫(yī)師早晚要各查床1次，重病隨時查床；主治醫(yī)師每日查床1次，及時修訂診療計劃，指出工作重點。

　　4.急診室值班護士，要隨時主動巡視病員，按時進行辯證施護，并及時記錄和反映情況。

　　5.急診室值班醫(yī)護人員對留觀察病員，要按時、詳細認真地進行交接班工作，重要情況應做書面記錄。

　　十八、門診工作制度

　　1.醫(yī)院應有1名副院長分管門診工作。門診應根據(jù)中醫(yī)特點建立健全中醫(yī)各科室，堅持應用中醫(yī)藥治療方法診治疾病，各科分管門診工作的主任在院長領導下，由門診部（醫(yī)務科）負責統(tǒng)一安排，加強對本科門診的業(yè)務技術(shù)和行政管理的領導，并確定1名主治醫(yī)師協(xié)助科主任領導門診工作。

　　2.要根據(jù)本院技術(shù)特長開設專科（病）門診，組織有經(jīng)驗的中醫(yī)參加門診工作。實行門診連續(xù)接診制和掛牌門診。

　　3.門診各科應派有一定理論和經(jīng)驗的醫(yī)師擔任，本院醫(yī)師不應低于2／3，且不宜輪換過勤，一般以6個月至1年為宜。

　　4.對疑難病員經(jīng)三次復診仍不能確診者，應請上級醫(yī)師診視。

　　5.各科正、副主任醫(yī)師，不管病房者，每周出門診不少于5次，主管病房者，每周出門診不少于兩次，在門診工作的主治醫(yī)師不少于8次。有科研或教學任務者酌情調(diào)整。

　　6.對病員要進行認真檢查，并按中醫(yī)門診病歷的統(tǒng)一格式寫好門診病歷。各科應定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。

　　7.門診檢驗、放射等輔助科的檢查報告，必須做到準確、及時。門診手術(shù)應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對治療室、換藥室的檢查指導，必要時要親自操作。

　　8.認真貫徹“預防為主”的方針，加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應建立傳染病診室。做好疫情、職業(yè)病報告。

　　9.門診工作人員要堅守工作崗位，不得擅離職守，要采取措施解決“三長一短”，對待病員要關心體貼，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心解答問題。

　　10.門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳中醫(yī)藥防病治病知識和計劃生育、優(yōu)生學知識。

　　11.對基層或外地轉(zhuǎn)診病員，要認真診治，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

　　十九、掛號室工作制度

　　1.門診病員，應先掛號后診?。ㄎＶ負尵炔∪死猓?。

　　2.掛號室分科掛號（有條件的醫(yī)院兒科先予檢后掛號），至少開診前半小時即應掛號。

　　3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，熱心接待。初診病歷要填全首頁上端各欄、留下復寫卡片入檔。復診病人按掛號證找出病歷，分別送至就診科室。

　　4.復診病員必須持掛號證掛號，若遺失掛號證者，應代為查閱卡片，每個病員只能建立1份病歷。

　　5.同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員，須重新掛號，但會診例外。

　　6.掛號診病當日1次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。

　　7.初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

　　8.下班前取回當日就診病歷，依次上架。

　　9.按病歷號將各種檢驗報告單貼到病歷附頁上。

　　二十、處方制度

　　1.醫(yī)師（士）處方權(quán)，可由科主任提出，主管院長批準，醫(yī)務科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關科室。

　　2.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。

　　3.有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。

　　4.飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)定的“克”制，西藥用“克、毫克、毫升”等以及通用的國際單位。中西藥都要標明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。

　　5.一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開處方。

　　6.處方規(guī)格應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調(diào)配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應簽字或蓋章。

　　7.處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

　　8.藥品及制劑名稱、使用劑量應以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標準為準。

　　9.一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準銷毀。

　　10.對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者應報告院長（業(yè)務副院長）、或主管部門檢查處理。

　　11.對于國家規(guī)定的自費藥，應另立處方或做出標志以便區(qū)別。

　　二十一、注射室工作制度

　　1.工作人員要著裝整齊，熱情接待病員，消除其緊張、恐懼情緒。注射時注意保暖。

　　2.各種注射應按注射單和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴格執(zhí)行查對制度。對容易引起過敏的藥物，注射前必須按規(guī)定做過敏試驗。

　　3.注射時及注射后應密切觀察病員情況，一但發(fā)生過敏或其他注射反應和意外，應立即采取措施并報告醫(yī)生。

　　4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射必須每人1針1管。

　　5.備齊搶救藥品、器械，并置于固定位置、定期檢查、及時補充和更換。

　　6.室內(nèi)要每天消毒，每月采樣做細菌培養(yǎng)。

　　7.嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。

　　二十二、換藥室工作制度

　　1.換藥室工作人員必須著裝整齊、清潔，非換藥人員不得入內(nèi)。

　　2.換藥應根據(jù)瘡瘍的性質(zhì)進行辯證換藥，或遵醫(yī)囑。

　　3.嚴格遵守無菌操作規(guī)程，接觸瘡口的物品均須保持無菌。各種消毒液應注明日期，定期更換。

　　4.敷布腐蝕性藥物時，應注意防止傷及周圍健康組織，頭、指、趾等肉薄近骨處慎用烈性腐蝕性藥物。

　　5.存放藥品的容器要有醒目的標簽，字跡要工整，易于識別。

　　6.換藥時動作應輕柔、先處理清潔瘡口，后處理感染傷口，特殊感染，不得在換藥室處理。

　　7.換藥器械每個病員使用一套，不得共用。器械浸泡液每周必須更換兩次。

　　8.室內(nèi)應保持清潔，每天消毒1次。

　　二十三、治療室工作制度

　　1.非工作人員和非治療人員嚴禁進入治療室。

　　2.工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時戴口罩。

　　3.器械消毒液應每天更換1次，用酒精作浸泡液時需保持75％的濃度。

　　4.無菌物品須注明滅菌日期，超過1周者應重新滅菌。無菌與有菌物品必須分開存放。

　　5.各種藥品應分類放置，標簽上字跡應工整醒目。毒、麻、限劇、貴重藥品應加鎖保管，交換班時要認真核對。

　　6.器械等用品應定位放置，用完后及時補充更換。

　　7.每周對藥品、器械等全面檢查1次，發(fā)現(xiàn)過期、失效、變質(zhì)、失靈、損壞等要及時處理。

　　8.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔。每做完1項處置，應隨時清理。室內(nèi)每日消毒1次。

　　二十四、病房管理制度

　　1.病房管理實行護士長負責制。在科護士長領導和病房主治醫(yī)師（或主管醫(yī)師）協(xié)助下，對病房進行管理。

　　2.護士長全面負責管理病房的財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

　　3.病員所需被服、用具按基數(shù)配發(fā)給病員管理，出院時清點收回。

　　4.統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

　　5.保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

　　6.病房清潔衛(wèi)生每天至少打掃兩次，每周大清掃1次，并注意通風，病房室內(nèi)不準吸煙，并要采取監(jiān)督措施。

　　7.經(jīng)常向病員宣傳講解攝生及中醫(yī)藥防病、治病知識。把病情允許的病員組織起來，學習太極拳、氣功等。

　　8.醫(yī)務人員必須穿戴工作服、帽、著裝整潔，必要時戴口罩。并要建立醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、好人好事，缺點差錯記錄本。

　　9.病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)生查房、護士處置時一般不接私人電話，病人不得離開病房。

　　10.合理安排工作時間，避免紊亂、噪雜，早晨六時前，晚上9時后及午睡時尤應保持病房安靜，在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

　　11.對接受手術(shù)的病員，手術(shù)前后應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；使其配合治療并安心休養(yǎng)。

　　12.按病員患病的輕重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。

　　13.重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決。根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想，生活保健等管理工作。

　　每月召開病員座談會一次，征求意見，不斷改進工作。

　　附1：病房工作人員守則

　　1.樹立良好的醫(yī)德觀念，對新入院的病員詳細地介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人的所惡、所苦，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　2.對病員的態(tài)度要和藹親切，語言溫和，避免惡性劑激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷，又要掌握原則。

　　3.有關病情惡化，予后不良等情況，不應告訴病員，必要時由上級醫(yī)師或負責醫(yī)師進行解釋。

　　4.不對病員談論某個醫(yī)院或某個治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

　　5.在檢查、治療和處置中要耐心細致，不增加病人痛苦。

　　6.應廣泛采用中醫(yī)藥療法，用西藥時，須經(jīng)主治醫(yī)師同意（危、重病人例外），在進行有關檢查治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風遮擋或到治療室處置。

　　7.工作人員應嚴守工作崗位，不得擅離職守；工作時間嚴禁一切娛樂活動（如打撲克、下象棋等），不準在病室睡覺，吃病人食物，禁止用病員名義開藥私用。禁止帶家屬進入病區(qū)。

　　附2：住院規(guī)則

　　1.應聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員密切合作，服從治療、安心休養(yǎng)。

　　2.應遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

　　3.病員的飲食須遵照醫(yī)生的決定，不能隨意更改；院外送進的食物須經(jīng)醫(yī)生或護士同意后方可食用。

　　4.未經(jīng)主管醫(yī)生同意，不得自行邀請院外醫(yī)生診治或隨意到院外購藥及服用自帶藥品；不得向醫(yī)生要求不必要的治療或指名要藥。

　　5.未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得翻閱病歷及其他有關醫(yī)療記錄。

　　6.不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況須經(jīng)醫(yī)生批準后方可離開。

　　7.應愛護公共財物，如有損壞須按價賠償，兒科病員損壞物品，可以酌情處理。

　　8.除攜帶必要之生活用品外，其他物品不得帶入；貴重物品應自行妥善保管，以防遺失。

　　9.為了避免交叉感染，病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時間不許會客。

　　10.住院病員可隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進工作。

　　11.病房內(nèi)嚴禁攜帶有礙衛(wèi)生和易引起火災的物品及用具（如煤油爐、酒精爐、電褥子等）。

　　12.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，情節(jié)嚴重者令其出院，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

　　二十五、病歷書寫制度

　　病歷應按衛(wèi)生部中醫(yī)司印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫格式與要求》（試行）用鋼筆書寫。盡量運用中醫(yī)術(shù)語，要求語言通順、文字精煉、字跡清楚整潔，不得刪改、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

　　1.門診病歷書寫要求

    （1）每次診病要填寫日期，急診者應詳細注明就診時間。

　?。?）請會診時，應將會診的目的寫在病歷上。

　?。?）被邀請的會診醫(yī)師，應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。

　　2.住院病歷書寫要求

　?。?）住院病歷由住院醫(yī)師書寫，如由實習醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)住院醫(yī)師審查修改并簽字。主治醫(yī)師一般應于兩天內(nèi)進行審查。用紅筆修改并簽字。

　?。?）住院病歷要在入院24小時內(nèi)完成，急診者立即書寫急診記錄，情況允許時隨時完成病歷。

　　（3）出院小結(jié)，死亡記錄應在當日完成。

　?。?）第一次病理記錄，要有四診摘要內(nèi)容，體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性。

　?。?）一般病員2－3天記錄1次；危重和驟然惡化的病員應隨時記錄，慢性病員至少每周記錄一次，每月寫1次階段小結(jié)。

　?。?）病程記錄的主要內(nèi)容包括治療效果、病情變化、檢查所見、鑒別診斷、選用或更換某種治法與處方的理由，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見。會診意見、交接班記錄等。

　?。?）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師簽字，科主任批準。

　　（8）出院記錄、包括住院天數(shù)及起止日期、入院情況、診療經(jīng)過、治療結(jié)果、出院情況、出院診斷及醫(yī)囑。

　?。?）接受手術(shù)的病員的術(shù)前討論，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等，均應詳細填寫。

　?。?0）凡有藥物過敏史者，應在病歷夾上的顯著位置用紅筆注明過敏藥物的名稱。

　　3.病歷續(xù)頁每頁均應有病員姓名、住院（門診）號和續(xù)頁號，日期一律用阿拉伯數(shù)字按“年、月、日”順序填寫。

　　二十六、查房制度

　　1.主任、副主任醫(yī)師查房，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。主任醫(yī)師每周查房1－2次，主治醫(yī)師每周查房2次，對每個病人至少查1次。住院醫(yī)師每日至少查房2次。

　　2.對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。

　　3.醫(yī)護人員要做好查房前的準備工作。查房時逐級嚴格要求。住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。

　　4.護士長組織護理人員，每周進行1次護理查房，主要檢查辯證施護質(zhì)量，研究解決疑難護理問題，結(jié)合實際進行中醫(yī)護理教學。

　　5.查房內(nèi)容

　?。?）主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷及治療計劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫(yī)師、護士對診療、護理的意見。

　?。?）主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。

　?。?）住院醫(yī)師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病員的飲食愛好與疾病的關系，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活起居等方面的意見。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向主任醫(yī)師報告。

　　二十七、醫(yī)囑制度

　　1.醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如需更改或撤消時應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

　　2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除手術(shù)中或搶救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對無誤時方可執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病員就開醫(yī)囑的草率作風。

　　3.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對1次。轉(zhuǎn)抄整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

　　4.手術(shù)和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

　　5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士值班記錄上注明。

　　6.無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做處理，對特殊情況，可臨時對癥處理但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）報告。

　　二十八、查對制度

　?。ㄒ唬┡R床科室

　　1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

　　2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射，處置前查；服藥、注射后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

　　3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時注意觀察，保證安全。

　　（二）手術(shù)室

　　1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

　　2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

　　3.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

　　（三）藥房

　　1.配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。在調(diào)配中藥飲片時，還要查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉爛、變質(zhì)、蟲蛀），查先煎、后入、包煎、沖服等，查后簽字。

　　2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋），與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交待用法及注意事項。

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　　1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，1人工作時要重做1次。

　　2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血、試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

　?。ㄎ澹z驗科

　　1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

　　3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

　　4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。

　　5.發(fā)報告時，查對單位。

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　　1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

　　2.制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

　　3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　4.發(fā)報告時，查對單位。

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　　1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　　3.報告時，查對科別、病房。

　　（八）理療科及針灸室

　　1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　　2.高頻治療前，應檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。

　　3.低頻治療前，應查對極性、電流量、次數(shù)。

　　4.針刺治療前，應檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；出針時，應檢查針數(shù)和有無斷針。

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　　1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　　2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

　　3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　?。ㄊ┕δ軝z查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

　　1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

　　2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　　3.發(fā)報告時，查對科別、病房。

　　其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

　　二十九、會診制度

　　1.凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。

　　2.重?；蚣痹\會診，必須隨請隨到。

　　3.會診發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

　　4.科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關醫(yī)務人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細會診記錄。

　　5.科室間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀科室應指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內(nèi)完成。

　　6.院內(nèi)會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關人員參加。會診時，醫(yī)務科要有人參加。

　　7.需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關醫(yī)院聯(lián)系，應邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科的主任醫(yī)師主持。

　　8.無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會診，會診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī)師，應準備好四診摘要及有關材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后由主持人進行總結(jié)。

　　三十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

　　1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設備條件，對不能診治的病人，由科內(nèi)討論或由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務科批準后方可轉(zhuǎn)院。

　　2.各省、自治區(qū)、直轄市級醫(yī)院，病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應由所在醫(yī)院主任醫(yī)師提出，經(jīng)主管院長同意，報請省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）批準并辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外省市治療。

　　3.對轉(zhuǎn)院病員，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后再行轉(zhuǎn)院。較重病員轉(zhuǎn)院時，應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。

　　4.病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。

　　三十一、病案討論制度

　　1.臨床病案討論

　?、籴t(yī)院應選擇病因、病機、診斷明確的在院或已出院（或死亡）的病案每月全院至少舉行一次或不定期的臨床病案討論會。

　　②臨床病案討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。

　?、勖看闻R床病案討論會前，負責主治的科應將四診摘要、治療經(jīng)過等有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，作好發(fā)言準備。

　　④開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、病因、病機、診斷、治則及方藥等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。與會者充分發(fā)表意見后，由主持人作總結(jié)。幾科聯(lián)合舉行時醫(yī)務科應派人參加。

　?、菖R床病案討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

　　2.疑難病案討論會：凡遇疑難病案，由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　3.術(shù)前病案討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，要向醫(yī)務科或主管院長報告必須進行術(shù)前討論。由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項，護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應地討論。

　　4.死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后1周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由主任醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，請醫(yī)務科派人參加。討論其逆轉(zhuǎn)的病因、死因、診斷及治法，從中吸取教訓。

　　三十二、值班、交接班制度

　　1.醫(yī)師值班與交接班

　　①假日及夜間實行醫(yī)生值班制，值班人數(shù)可根據(jù)醫(yī)院具體情況而定，值班醫(yī)生不得擅離崗位。

　?、谥蛋噌t(yī)生每日在上班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時，要巡視病房，對危重病員要做到床前交班。

　?、劢话噌t(yī)生應將重危病員的證候變化記錄在交班簿上，接班醫(yī)生根據(jù)重危病人的病情，做好診視及處理記錄。

　?、苤蛋噌t(yī)生負責各項臨時性的醫(yī)療工作，對新入院病員寫好四診摘要及必要檢查，證候簡析及治療措施，對急、重危病員入院要詳寫病歷，及時處理，對搶救或死亡病員要詳細記錄。

　　⑤值班醫(yī)生遇有疑難、重癥，應立即請示上級醫(yī)生。

　　⑥值班醫(yī)生交班時，應將重點病員情況及尚待處理的工作向接班人員交清，并填寫值班記錄。

　　2.護士值班與交接班

　　①病房護士實行周班制，2班或3班轉(zhuǎn)流值班，值班人員必須堅守崗位，嚴格按照各班職責、醫(yī)囑和護士長安排，進行護理工作。

　　②值班護士必須完成本班工作，不得留交下一班。加強巡視，做好值班記錄（盡量運用中醫(yī)術(shù)語），將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和重危病員數(shù)及病情變化，處理情況，新入院病員的診斷、病情、治法、方藥、護理級別、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況，留送各種檢驗標本數(shù)目等記入交班簿，并為接班人員做好必須用品的準備。

　?、鄢块g交班，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和值班記錄，安排護理工作。

　?、艹块g交接班時，由夜班護士按四診八綱的要求，簡述重點病員的病情變化以及辯證施護等有關事項。

　?、萁话鄷r，交接班護士均應詳細閱讀交班簿，了解病員情況及應完成的工作，清點規(guī)定交接的物品和毒、麻、限劇藥品。

　　3.藥房、檢驗、放射線等醫(yī)技科室，應設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，藥房應保證急診病人的藥物供應，以利臨床醫(yī)療工作的順利進行。

　　三十三、護理工作制度

　　1.新病員入院后每天測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天；體溫在37.5℃以上或危重病員每日測體溫4次或酌情加減，體溫正常后需加測3天。一般病員每天測體溫、脈搏、呼吸1次，觀察神志、舌苔、脈象，（3歲以下小兒察指紋）并每天問大小便情況1次。新入院病員測血壓（7歲以下小兒酌情免測血壓）、體重1次，其它按中醫(yī)護理常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

　　2.病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級、實行分級護理，護士要根據(jù)醫(yī)囑作出標記。

　　3.按時填寫各種護理單，并制定辯證施護計劃。

　　特級護理，病情危重和需要隨時進行搶救的病員派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，如神色、氣息、舌、脈、二便、體溫、血壓等，及時準確地填寫特護記錄。備齊急救器材及注射藥品，隨時準備急救，隨時修訂護理計劃，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

　　一級護理：重病員及需要嚴格臥床休息的病員。

　　臥床休息，生活給予周密的照顧，必要時制定護理計劃和準確記錄舌、脈及生命指征等變化；密切觀察病情，每30分鐘巡視1次；認真做好晨晚間護理，根據(jù)病情隨時變換體位，注意口腔、皮膚護理，預防并發(fā)癥。

　　二級護理：病情較重、飲食起居有困難的病員。

　　適當?shù)淖鍪覂?nèi)活動，生活給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每1至2小時巡視1次。

　　三級護理：一般病員。

　　在醫(yī)院醫(yī)護人員指導下，生活自理。注意觀察病情，每日巡視3－4次，根據(jù)病情參加一些適當?shù)氖覂?nèi)外活動。有條件的醫(yī)院可組織病員做太極拳或氣功。

　　附：死亡病員料理事項1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員，方可進行尸體料理。

　　2.醫(yī)師填寫死亡通知單，立即送往住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

　　3.需要兩人在場檢查死者有無遺物，如：錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位，或交護士長保管。

　　4.按尸體料理常規(guī)處理后系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

　　5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜等要按常規(guī)消毒處理。

　　6.整理病案，完成護理記錄。

　　7.處理完尸體后，應換上備用的工作服，有條件的應洗澡。

　　三十四、隔離、消毒制度

　?。ㄒ唬┮话愀綦x、消毒要求

　　1.傳染病房與一般病房（或其他建筑物）應當保持一定距離或有嚴密的隔離措施，以防止交叉感染。兒科應設置單獨的出入口，小兒科門診，應設有專人進行預檢，遇有傳染病可疑者須立即隔離。

　　2.醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫、注射室、藥劑制劑室、檢驗室、供應室以及可以成為傳染源的處所等，均應有嚴格的消毒制度。醫(yī)院的門診和一般病房也應有定期的消毒制度。

　　3.病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)過消毒或凈化后再排入下水道。

　　4.工作人員進病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應穿隔離衣，戴工作帽和口罩（條件許可時應穿特備膠鞋）。接觸病員后應及時洗手。

　　5.工作服每周至少更換1次，夏天應更換兩次。

　?。ǘ╅T診防止交叉感染

　　1.門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。

　　2.在門診或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時應立即就地隔離、進行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病醫(yī)院。

　　3.病員離開或死亡后，室內(nèi)床單等應一律更換，并進行終末消毒（方法視病種而定）。

　　4.傳染病流行期間，設立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須經(jīng)過初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。

　　5.放射線科及理療科應將門診和病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。

　　6.病員應在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。

　?。ㄈ┳≡悍乐菇徊娓腥?BR>
　　1.接診室（住院處）

　　①病員進入病房前，有條件的醫(yī)院應根據(jù)情況沐浴或擦澡（危重病員須先行搶救，以后在病房內(nèi)進行）、理發(fā)、剪指甲。

　　②病人進入病房前應測體溫，如遇發(fā)熱的病員應診明發(fā)熱的原因，決定是否進入病房或入隔離室待查。

　　③病員的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣褲不得與醫(yī)院準備之干凈服裝接觸。

　?、軣o接診室或住院處者可在進病房后當日進行衛(wèi)生清潔工作。

　　2.病房

　?、俨T在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應按消毒原則及有關規(guī)定處理。

　?、诓》拷?jīng)常保持整潔，住院病員應按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。

　　③患者的便盆、便壺應做到每次使用后消毒。固定使用者應每周消毒1次。臉盆，應固定使用，每周消毒1次，澡盆每次用后應擦洗、消毒。

　?、芑颊卟途哂煤笙?、茶具固定使用并按期消毒。

　?、荼荒摗⒀⑴判刮锼廴镜姆罅虾筒碱惖葢捎每煽康姆椒ㄟM行浸泡消毒后洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

　　⑥患者的衣服、被單、枕套等應每周更換，必要時隨時更換。

　?、叽驋邘那鍧嵐ぞ?，與打掃其他場所的工具，應嚴格分開。

　?。ㄋ模┎T衣物用品污物清洗消毒

　　1.污物應放置于指定地點，污物箱、痰盂等要帶蓋，并經(jīng)常清洗消毒。處理人員應避免感染。

　　2.各種污物應指定路線送出。膿、血污染的敷料應用可靠的方法進行消毒，必要時可焚毀，一般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內(nèi)。

　　3.化驗室、病理解剖室等檢驗物、標本、尸體及接種動物的處理，均應嚴格遵守隔離、消毒制度。

　　4.病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先經(jīng)過浸泡消毒沖洗后，再進行煮沸消毒。

　　5.芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應用間歇滅菌法消毒。

　　6.供應室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經(jīng)可疑者或傳染病員使用過的醫(yī)療器械應包好并有鮮明標志，及時進行單獨消毒處理。對高壓消毒器應每次進行指示劑消毒效果檢查，定期進行細菌培養(yǎng)測定，并有完整記錄。

　　7.對洗凈、消毒過的衣物、被服，定期采樣作細菌培養(yǎng)，并登記備查。

　　8.工作人員的衣物應與病員的衣物分洗分放。

　　9.醫(yī)院的洗衣房應建立安全制度。

　　三十五、病房小藥柜管理制度

　　1.病房小藥柜應備有常用和急救用的中西藥品，所有藥品只能供應住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

　　2.病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

　　3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。

　　4.毒、麻、限劇、貴重藥品，應設專用抽屜存放，應加鎖登記，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領回，每日交接班時，必須交點清楚。

　　5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相等、有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。

　　三十六、預防保健科工作制度

　　1.接受本院和所在地區(qū)防疫站的領導，協(xié)助有關部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員的中醫(yī)防病水平。

　　2.積極開展、督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳中醫(yī)中藥預防保健衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

　　3.指導擔任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作。做好傳染病及職業(yè)病報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒、隔離。

　　4.指導并擔任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳、技術(shù)指導和婦女病、兒童病的普查普治工作。

　　5.負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等由預防保健科醫(yī)生根據(jù)病情和有關規(guī)定處理。夜間、假日急診由有關科醫(yī)生處理。

　　6.建立并管理好職工病案。

　　三十七、分娩室工作制度

　　1.分娩室每日24小時應有人值班，值班人員不得擅自離開分娩室。

　　2.分娩室應設有產(chǎn)程所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。

　　3.工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產(chǎn)和手術(shù)時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

　　4.值班人員應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫(yī)師。

　　5.嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

　　6.分娩室應保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細菌培養(yǎng)。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

　　7.接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應及時、準確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

　　8.產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀察1小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產(chǎn)婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、手圈、點眼等，送嬰兒室。

　　三十八、嬰兒室工作制度

　　1.嬰兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度。室內(nèi)每日通風換氣或用紫外線進行空氣消毒。

　　2.本室工作人員必須是無傳染病者。工作人員須定期做喉部細菌培養(yǎng)，以便檢出帶菌者。新工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能進入。非嬰兒室工作人員不得入內(nèi)。嬰兒室謝絕參觀。嚴禁家屬到室內(nèi)探視新生兒。

　　3.工作人員進嬰兒室前應戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。每次護理新生兒前后，應洗凈雙手。

　　4.嬰兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

　　5.新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。

　　6.發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、顏面蒼白、發(fā)紺及其他異常情形時，應在可能范圍內(nèi)予以處置并立即報告醫(yī)師。新生兒應逐日稱量體重，生后2－4天口服或接種卡介苗。

　　7.嬰兒室內(nèi)的器械、物品均應固定專用。

　　8.每次交接班除書面報告外，要巡視新生兒逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并將特殊病情記入護理記錄單上。一切用品應整理齊備交給下一班。

　　9.新生兒使用的熱水袋，溫度不宜超過攝氏49度。熱水袋應加布套，切勿直接貼近新生兒身體，以免燙傷。

　　10.嬰兒室沐浴盆每日消毒1次。在面盆不足時，用過1次，應用肥皂手巾擦洗清潔。有條件的醫(yī)院最好每天沐浴。

　　11.嬰兒室應備有必要的搶救藥品和器械。

　　三十九、手術(shù)室工作制度

　　1.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

　　2.進手術(shù)室見習、參觀，2人以內(nèi)的需經(jīng)科室負責人和手術(shù)室護士長同意：3人以上的需報醫(yī)務科經(jīng)業(yè)務副院長批準。參觀或見習手術(shù)者，應接受院方醫(yī)護人員的指導，不得任意游走及出入。

　　3.手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置。各項急癥手術(shù)的全套器材、電氣和蒸氣設備應經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對方可使用。

　　4.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應分室進行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護士應詳細清點手術(shù)器械、敷料等的數(shù)目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

　　5.手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關科室研究感染原因，及時糾正。

　　6.手術(shù)室應每周徹底清掃消毒1次，每月做細菌培養(yǎng)1次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

　　7.負責保存和送檢手術(shù)采集的標本。

　　8.手術(shù)通知單須于術(shù)前1日交手術(shù)室以便準備，急癥手術(shù)通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

　　9.接手術(shù)病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進入手術(shù)室。

　　附：施行手術(shù)的幾項規(guī)則

　　1.凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)。

　　2.凡較大手術(shù)或復雜手術(shù)，均需進行術(shù)前討論，進一步明確診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方法、步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者和助手。

　　3.一般手術(shù)如闌尾摘除術(shù)、疝修補、簡單的乳房切除、神經(jīng)壓榨、急性膿胸、膀胱結(jié)石摘除、尿道擴張、鞘膜積液、一般四肢手術(shù)（不包括截肢）刮宮術(shù)、一般體表腫瘤摘除、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主治醫(yī)師或科主任批準；由有一定經(jīng)驗的醫(yī)師（士）擔任手術(shù)者（實習醫(yī)師擔任術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領和指導下進行）。

　　4.重大手術(shù)的討論由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、脊髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后可能導致病員殘廢者，應經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長批準，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術(shù)者或負責指導手術(shù)。

　　5.凡危險性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細討論外應由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術(shù)者，同時應報院長或業(yè)務副院長批準，必要時報請上級批準。

　　6.實行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機關同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長批準執(zhí)行。

　　7.手術(shù)前的各項準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。

　　8.手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應在術(shù)前1日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，必要時協(xié)助手術(shù)室護士準備特殊器械。

　　9.病員去手術(shù)室前應摘下假牙，貴重物品交護士長代管。手術(shù)室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。

　　10.一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中，對病員負完全責任。助手應按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，助手有責任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)當中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應請示上級醫(yī)師。當手術(shù)是在上級醫(yī)師指導下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術(shù)者必須服從指導。

　　四十、麻醉科工作制度

　　1.負責麻醉者，在術(shù)前1天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案。

　　2.麻醉前，應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。

　　3.麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具體指導。

　　4.手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。

　　5.麻醉后應進行術(shù)后隨訪。對全麻及其他重危病員，新開展的針刺、中藥等麻醉，應于二十四小時內(nèi)隨訪，將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應協(xié)同處理，嚴重并發(fā)癥向上級匯報。

　　6.術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

　　7.為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應從人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面做好準備。

　　四十一、藥劑科工作制度

　　藥劑科應貫徹執(zhí)行“藥政法”及有關管理辦法

　?。ㄒ唬┲兴幷{(diào)劑室工作制度

　　1.調(diào)劑人員應由中（西）藥士或經(jīng)過系統(tǒng)訓練的具有一定藥物知識的人員擔任。中藥調(diào)劑人員工作時要嚴肅認真，精神集中，根據(jù)有處方權(quán)的醫(yī)師（士）簽署的正式處方配方。調(diào)劑人員本人及其家屬的處方需由其他調(diào)劑人員調(diào)配。

　　2.調(diào)配前要認真審查處方中的病人姓名、年齡、性別、藥名、用量、劑量、服法、配伍禁忌，以及是否計價交費（記帳），無誤后，方能調(diào)配。如有疑問，必須找處方醫(yī)生問明，并及時更正、簽名后再予配方。凡處方內(nèi)短缺藥品，應經(jīng)處方醫(yī)師更改后才可調(diào)配，調(diào)配人員不得擅自改動或代用。凡超過劑量，違反配伍禁忌的處方，調(diào)劑室有權(quán)拒配。

　　3.調(diào)劑人員必須按處方應付的統(tǒng)一標準去調(diào)配。配方時要按方稱量。一方多劑者，分包要等量。不得估量抓藥，更不能以手代秤。除定量制成品以及只、條、個為單位者外，一律用戥子稱取，每劑藥品誤差不得超過5％。周歲以下小兒用藥和毒、劇藥品必須逐味、逐劑稱量。

　　4.調(diào)配過程中，凡礦石、貝殼、果實種子類藥品，均需打（杵）碎配發(fā)：“先煎”“后下”“烊化”“沖服”“包煎”等藥品，均應按醫(yī)囑單包，并在小包上注明煎服方法。

　　5.每張湯藥處方一般不超過3日量，急診限于2劑，慢性病可根據(jù)病情需要適當增加。

　　6.凡醫(yī)生注明急重病的處方，一律給予優(yōu)先配發(fā)。

　　7.藥房應根據(jù)工作量、配備復核員。復核人員應認真復核，查對配方有無漏配、錯配、確無錯漏簽名包裝。發(fā)藥時，應該核對病人姓名、處方號等，并向病者說明煎服方法、劑量等注意事項。藥房領導要經(jīng)常深入藥房，抽查復核配劑質(zhì)量。

　　8.毒性中藥，按有關麻、毒、劇藥管理條例管理。貴重藥品要有專人負責，專柜保管，設簿登記逐方銷存，并定期檢查銷存情況。

　　9.藥品應分類存放，藥斗和藥瓶應貼品名標簽，藥品更位，標簽隨即更改。新增藥品及短缺品稱，應及時通知有關科室。

　　10.補充藥品時，原有藥品應放置在新補充藥品上面，以避免藥品積壓、保證藥品質(zhì)量。

　　11.藥房的衡量器具，應經(jīng)常保持清潔、固定位置存放，定期檢查靈敏度。

　　12.藥房要保持秩序，其他人員非公不得隨便進入。要保持藥房的整齊、清潔，做好安全保衛(wèi)工作。

　?。ǘ┲苿┦夜ぷ髦贫?BR>
　　1.制劑室要具備藥物制劑的必要設備以適應與保證中藥劑型的改革。

　　2.制劑的工藝過程應按中國藥典、《中藥注射劑臨床前質(zhì)量控制要求》、衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市）頒發(fā)的藥品標準或中成藥制作規(guī)范操作。

　　3.條件較好、設備齊全的制劑室，應緊密結(jié)合臨床，積極研究開展中藥劑型改革工作。

　　4.按藥品管理有關規(guī)定，對試制的新劑型、新品種要嚴格履行審批手續(xù)。注射劑的制備必須符合《中藥注射劑臨床前質(zhì)量控制要求》，否則，一律不許用于臨床。

　　5.制劑使用毒、麻、限劇藥時，應按毒麻限劇藥管理制度處理。

　　6.配制中西藥的原料、溶媒、附加劑等，都應仔細核對、按質(zhì)按量投料，不得估計或無投料標準而盲目投料。投放貴重中藥，需藥劑主任、制劑員工同時參加，調(diào)配后在制劑單上簽名或蓋章。

　　7.配制中西藥，均需有配本或處方，做為入帳或檢查的依據(jù)。

　　8.每種制劑的主要承做者，應填寫制劑登記卡，并簽字或蓋章。

　　9.對大輸液應進行藥檢（必須做熱原試驗），以保證質(zhì)量和安全，制劑要標明制劑名稱、用量、用法，注意事項、日期。

　　10.制劑室必須經(jīng)常保持清潔衛(wèi)生，制劑人員要穿工作服、戴工作帽及口罩等。

　　11.滅菌制劑室應注意下列事項：

　?、贉缇苿┦覒c其他各室分開，便于消毒滅菌，利于無菌操作，若因條件所限可設無菌操作箱。

　?、跍缇苿┦乙龅綕崈艋?，即屋頂、地板、墻壁的結(jié)構(gòu)應具有防潮、防濕、防霉的材料構(gòu)成，室內(nèi)設備要從簡，以適于沖洗為度。

　?、蹨缇苿┦覒?jīng)常保持清潔，從事滅菌制劑的工作人員，要搞好個人衛(wèi)生，穿戴的衣帽、口罩要清潔，操作前要洗手消毒。

　　12.非制劑室工作人員不得進入制劑室和滅菌制劑室。

　　三、中藥煎熬操作規(guī)程

　　煎藥室要有1名中藥師、士負責、指導工作，由藥劑員或經(jīng)過訓練具有一定煎藥知識的人員擔任，藥劑領入、煎熬、發(fā)出要經(jīng)過核對，做到各個環(huán)節(jié)清楚、準確、保證質(zhì)量、防止差錯。

　　〈一〉藥劑領入：住院病人的煎熬藥劑要附有煎藥證。在領取藥劑時應核對“煎藥證”內(nèi)列寫的病人姓名、性別、年齡、科別、床號、日期。特殊藥物的煎熬法和單包數(shù)量，以及調(diào)配人簽名等項是否已填寫清楚，經(jīng)核對后，在中藥領發(fā)簽收表上簽收。

　　〈二〉藥劑煎熬：要嚴格按醫(yī)囑煎熬，煎熬容器以砂鍋、瓦罐、搪瓷器皿為宜，或用不銹鋼鍋、禁用鐵器。在熬煎過程中，做到各個環(huán)節(jié)準確無誤，防止差錯。

　　1.一般藥物的煎熬法：

　　①入煎前應用冷水浸泡20～30分鐘，以利有效成份煎出。

　　煎藥用水，以一般常用的清潔水即可。用水量一般以浸過藥面2～3厘米。如遇花、草類藥物或煎熬時間較長者應酌量加減水量。

　?、诩灏緯r間，應根據(jù)藥劑的性能確定。解表藥、清熱藥、芳香類藥物不宜久煎，沸后15～20分鐘即可；一般約30分鐘，滋補藥物先用武火煮沸后，改用文火慢煎約40分鐘至1小時。

　　煎藥過程中要攪拌藥料2～3次，使藥料受熱均勻。藥劑第二煎，煎的時間略縮短。每劑藥一般煎兩次，將兩煎藥汁混合后再分裝。

　　③煎藥量：兒童服用一般煎至50～150毫升，成人服用一般煎至200～300毫升。

　　2.特殊藥物的煎熬法：

　　凡注明有先煎、后下、另煎、兌服等特殊要求的中藥，應按醫(yī)囑進行，確保煎藥質(zhì)量。

　?、佟跋燃逅帯睉蠓?0～15分鐘后，再入其它藥同煎。

　　②“后下藥”宜在一般藥即將煎至預定量時，投下同煎5分鐘即可。

　?、哿頍趸蛄砑逅帲毫頍跛帒谐杀∑?，放入有蓋容器內(nèi)加入冷開水（一般為藥量的10倍左右）燉2～3小時；另煎藥應切成小薄片煎熬（時間、用水應適宜）。

　?、苋芑帲然簯谒幖逯令A定服量時，將溶化之藥置于去渣藥汁中，微火煎煮，同時不斷攪拌，使其溶解即可。

　?、菖莘帲河瞄_水半杯或?qū)⒓搴玫乃幹脽峤荩毤由w）10～15分鐘，待降至適當溫度時濾出藥汁。

　?、逈_服藥：將沖服藥調(diào)入煎好藥汁（適量）或開水中沖服。

　?、卟及澹悍灿薪q毛或細小籽粒及需包煎藥物應裝入布袋扎緊后投入其他藥中合煎。

　　〈三〉藥劑發(fā)出：藥劑煎好后可根據(jù)各院條件按科分送到病房護士辦公室，或由護士按時領取，并復核后在“取（送）藥簽收登記表”上簽收。新入院和急重病人的藥劑應即領、即煎、即送（取）。有條件者，新入院和急重病人的湯藥可在病區(qū)煎煮。

　　〈四〉貯藥器皿管理：

　　對用過的盛藥器要及時洗刷干凈，嚴格消毒后再盛藥，傳染病房與普通病房的盛藥器應分開，不得混用。盡可能做到分科煎煮。

　　四、中藥庫管理制度

   （一）計劃、預算、采購：

　　1.藥庫主管人員應根據(jù)治療需要，有計劃地采購各種藥品。采購計劃需經(jīng)藥劑科主任審批（必要時呈院長審批），然后交采購員采購，未經(jīng)批準，采購人員不得擅自購進。

　　2.庫存藥品量一般以不超過3個月周轉(zhuǎn)量為宜，對季節(jié)性較強和緊缺品種，可適當增加庫存量。

　　3.采購時應認真核對藥品種類、質(zhì)量、等級、數(shù)量、單價，注意品種的真?zhèn)?。嚴格按計劃采購，做到有藥用，不脫銷，不積壓，特殊情況應向藥劑科主任報告。

　　4.臨時急救所需藥品，可先行采購，隨即補辦有關手續(xù)。

　　（二）驗收入庫：

　　1.購回藥品應及時驗收入庫。購入、調(diào)進或退庫的藥品，由采購員或經(jīng)手人根據(jù)原始憑證入庫，藥庫人員負責驗收。驗收時如發(fā)現(xiàn)藥品與原始憑證所載數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量不符，應根據(jù)情況查明更正或退換，凡變質(zhì)失效及偽劣藥品應拒絕驗收入庫。

　　2.貴重藥品，毒、劇、麻藥入庫時，必須有固定保管人在場，共同驗收入庫封存，并用專本登記入帳。

　　3.本院自制藥品入庫，必須附有藥檢合格通知書，方能驗收入庫。

　?。ㄈ┧幤繁９埽?BR>
　　1.庫存藥品要建帳立卡，按進貨發(fā)票和領藥單據(jù)及時進行記帳。做到出入有據(jù)，帳物相符。一般誤差在3％～5％以內(nèi)。

　　2.庫存藥品應根據(jù)四季氣候變化，特別是雨季要勤查、勤曬。要設專人負責定期、定時檢查、每季度并要注意藥庫的溫度、濕度、通風、光線等，防止藥品蟲蛀、鼠咬、發(fā)霉、泛油、變色、風化、升華。要做到用舊儲新，遠期先用，以防存放時間過長、降低療效，甚至變質(zhì)造成浪費。

　　3.庫存藥品應按其性質(zhì)劃分倉位存放，排放整齊，經(jīng)常保持清潔衛(wèi)生，并標明名稱，防止差錯。

　　4.庫管人員要經(jīng)常與調(diào)劑、制劑、采購人員聯(lián)系，介紹庫存藥品情況，對計劃供應的短缺藥品，應“先危、急、重、住院，后一般門診”的原則。藥庫每季度清點一次，年終大清點一次，做好銷存統(tǒng)計工作，發(fā)現(xiàn)問題，應及時報科主任處理。

　　5.劇毒中藥的保管，按《麻、毒、劇藥品的管理辦法》管理。貴重中藥固定專柜專人保管。

　　6.藥庫門窗應注意關鎖，嚴禁吸煙，防止火災。其他人員非公不得進入藥庫。

　?。ㄋ模┧幤奉I發(fā)：

　　1.領發(fā)藥品時必須依據(jù)正式領藥單方能發(fā)出，領發(fā)時要按數(shù)量點交，庫管人員與領藥者核對無誤后共同簽字或蓋章，如有不符立即核對更正。

　　2.劇毒中藥，應按《麻、毒、劇藥的管理辦法》領發(fā)。貴重中藥應由專管人領發(fā)，并嚴格執(zhí)行當面點交制度，定期檢查質(zhì)量情況。

　　3.藥庫不得憑處方直接發(fā)放藥品（急救、特殊情況除外，但應及時補辦手續(xù)）。

　　4.藥庫未經(jīng)醫(yī)院領導同意，不得對外代收、代購、轉(zhuǎn)讓藥品。

　?。ㄎ澹┧幤焚|(zhì)量：

　　1.中藥庫購進的飲片，必須按照《中國藥典》或按照所在省、自治區(qū)、直轄市《中藥材飲片加工炮制規(guī)范》加工炮制后，才能發(fā)放到藥房配方或制劑。特殊炮制按醫(yī)生要求進行處理。

　　2.中藥的加工炮制工作，應在中藥師（士）的指導下，由經(jīng)過訓練，具有一定中醫(yī)藥知識的人員擔任。

　　3.對加工炮制的原藥材，應嚴格檢查質(zhì)量，除去非藥用部分及泥沙雜質(zhì)后，方可進行加工。凡已霉壞變質(zhì)、混有雜質(zhì)、品名不清和不符合藥用質(zhì)量要求的藥材，一律不得發(fā)放使用。

　　4.炮制工作要加強計劃性，根據(jù)需要做到供應及時。加工炮制藥品要有領交手續(xù)，炮制過程中的合理增減，應填寫增減手續(xù)，由藥劑科主任批準辦理增減。

　　5.浸泡藥材應用新鮮清潔水，放在水泥池或缸內(nèi)，不得用金屬容器。浸泡一種藥的水不得再浸泡其它藥。藥材的浸泡、加水量、浸泡時間應掌握適度，注意季節(jié)性，經(jīng)常檢查，以防發(fā)霉變質(zhì)。

　　6.炮制過程中，應嚴格掌握炮制質(zhì)量（火候、成色），切片時應注意規(guī)格，飲片晾曬不得放在土地上，可采用烘干法，要注意清潔，自然干燥可設置晾曬臺。含揮發(fā)油和易變質(zhì)的藥材，宜用陰干法或低溫干燥，要保持通風，做到防蠅、防蟲、防鼠、防塵砂等。噴油液體，嚴禁口含噴灑。

　　7.炮制炭類藥，應隔置24小時后，再行檢查，確無復燃后方可入庫，存放在不能燃燒的容器內(nèi)。

　　8.炮制毒、劇藥品和有強烈刺激性藥品，應有藥師專人負責，單獨存放。操作人員必須穿戴防護用具，加工毒、劇藥品的一切用具應專用，用后徹底清洗干凈。從毒、劇藥中挑出的雜質(zhì)和浸泡過毒劇藥的水要妥善處理。

　　四十二、醫(yī)療器材科工作制度

　　1.凡屬醫(yī)療、教學、科研所需的儀器設備，均由器材科（組）負責統(tǒng)一采購、調(diào)配、供應、管理和維修。具有中醫(yī)特點的診療儀器設備應優(yōu)先購置。

　　2.根據(jù)各科請購計劃和儲備情況，編制采購計劃，報院長批準執(zhí)行。

　　3.凡購入的器械、衛(wèi)生材料等，必須履行嚴格的出入庫手續(xù)。

　　4.購入或調(diào)入的國內(nèi)、外貴重儀器應由院領導和有關人員及時參加驗收，然后入庫上帳、立卡、建立儀器技術(shù)檔案，與有關科室制定領取、使用和管理辦法。如發(fā)現(xiàn)問題需及時向有關部門聯(lián)系，按規(guī)定進行處理（包括辦理索賠）。

　　5.器材庫要按照器材的性質(zhì)分類保管，做到帳物相符。庫內(nèi)要注意通風防潮，保持干燥清潔，防止損壞、丟失。

　　6.各種醫(yī)療器材的請領和保管須指定專人負責，貴重儀器應有專人使用，為全院服務，充分發(fā)揮儀器的使用效率，定期維護保養(yǎng)。

　　7.失去效能的各種器材，要按規(guī)定辦理報廢手續(xù)，貴重儀器的報廢、報損、變價、轉(zhuǎn)讓，須經(jīng)上級主管部門批準。

　　8.各科需要維修的儀器，應填寫修理申請書，送交醫(yī)療器材科，維修人員應在1－2天內(nèi)組織維修。若有困難也應說明期限。維修人員應經(jīng)常深入科室進行檢修。

　　四十三、檢驗科工作制度

　　1.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

　　2.收標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求，應重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標準隨時做完隨時發(fā)出報告。

　　3.要認真核對檢查結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科研究。院外檢驗報告，應由主任審簽。

　　4.特殊標本發(fā)出報告后保留24小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

　　5.保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質(zhì)量。

　　6.建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量評價活動，以保證檢驗質(zhì)量。

　　7.積極配合醫(yī)療、科研開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。

　　8.菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。

　　四十四、血庫工作制度

　　1.采血應以公民義務獻血為主，有條件的地區(qū)、血源應實行三統(tǒng)一（管理、采血、供血）。獻血者的年齡，男20至50歲，女20至45歲。

　　2.獻血者應進行健康檢查，包括病史復詢、體格檢查和必要的血液檢查和鑒定，合乎要求者始可采血。

　　3.采血量一次以200毫升為宜，最多不得超過400毫升。兩次獻血間隔不得短于4個月。

　　4.采血室應定期消毒保持清潔，采血應遵守無菌操作制度和采血常規(guī)。

　　5.采血后獻血者應在原采血臺上平臥休息5－10分鐘。事后，醫(yī)院應供給茶水，條件可能時應供給適當點心或飲食，并按規(guī)定發(fā)給獻血者營養(yǎng)補助費，將采血量記入獻血者卡片及采血登記簿內(nèi)。

　　6.采血室應備有急救藥品，獻血者發(fā)生異常反應時，應及時進行處置或搶救。

　　7.血液采取后及時送入冰箱內(nèi)儲存，定時觀察冰箱溫度并做記錄，發(fā)現(xiàn)故障時應及時修理或?qū)⒀拼鎮(zhèn)溆帽鋬?nèi)。冰箱的門要經(jīng)常鎖上，鑰匙由血庫值班人保管。

　　8.每個冰箱應有備品牌或簿，要求反映出冰箱內(nèi)每瓶血的血型、血量、采血日期和存放位置。冰箱內(nèi)血瓶的排列應按采血日先后由前向后排列。

　　9.儲血期間禁止開瓶，已開瓶的血液或血漿應立即輸用，已輸用過的剩余血液或血漿禁止輸用。

　　10.輸血經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（或值班醫(yī)師）決定，由醫(yī)師填寫輸血單，連同病員的血液標本送血庫作血型交叉配合試驗。標本試管上應貼上標簽，寫明病員姓名和病案號，以防止錯誤。

　　11.發(fā)放血液時，取血者應與發(fā)血者一起進行查對，要求做到血瓶無破損，瓶口包封嚴密，血型無誤，瓶簽瓶卡無污損不清，血液無溶血，凝塊和污染情況。并與受血者的血液作配合禁忌。

　　12.在病員輸血前，負責輸血的醫(yī)師必須再查對一遍后才能進行輸血，并保留部分瓶內(nèi)血液，以備必要時（輸血反應）檢查。

　　13.血液出庫原則上不可退還。如出庫時間甚短（半小時以內(nèi)），血液未經(jīng)開動或未做其他處理（如加溫、搖動），經(jīng)血庫醫(yī)師鑒定同意，方可考慮重新儲存。

　　14.經(jīng)治醫(yī)師應隨時檢查病員有無輸血反應，出現(xiàn)反應后應立即采取搶救措施，并與血庫取得聯(lián)系。

　　四十五、放射科（室）工作制度

　　1.各項X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊造影檢查，應事先預約。

　　2.重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照技術(shù)。特檢攝片、重要攝片和門診攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

　　3.重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應由醫(yī)師攜帶急救品陪同檢查，對不宜搬動的病人在單位條件具備時應到床旁檢查。

　　4.X線診斷要密切結(jié)合臨床。進修或?qū)嵙曖t(yī)師寫的診斷報告，應經(jīng)上級醫(yī)師簽名。

　　5.X線片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔，統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負責。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務科批準外，應有一定手續(xù)，以保證歸還。

　　6.每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

　　7.嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

　　8.注意用電安全，嚴防差錯事故。X線機應指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。

　　四十六、放射治療室工作制度

　　1.凡需放射治療的病員，由醫(yī)師填寫治療申請單，攜帶病歷及臨床各種檢查資料（如X光片等），經(jīng)放射醫(yī)師診查、書寫放射治療病歷，制定放射治療計劃，精確定位和填寫放射治療計劃卡片后，即可進行放射治療。

　　2.治療室工作人員要嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項，觀察療效和放射反應。

　　3.治療中要經(jīng)常檢查病員，掌握病情發(fā)展變化，并積極采取綜合治療措施，科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要定期檢查，會診疑難病例，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　4.治療結(jié)束后，要及時作好總結(jié)，并告知病員注意事項。治療病歷要妥善長期保管。

　　5.放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。

　　6.對放射治療設備要進行清潔，保養(yǎng)和定期檢修。

　　7.嚴格執(zhí)行《放射防護規(guī)定》，做好防護保健工作。

　　四十七、同位素科工作制度

　　1.同位素科應積極配合中醫(yī)中藥基礎理論的研究，凡需放射性同位素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請單，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，詳細介紹病情，并經(jīng)同位素科同意，方可辦理預約手續(xù)。

　　2.同位素儀器的使用，藥品的分裝、投藥，均應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴大污染和差錯事故。

　　3.病員服用同位素前，應嚴格核對品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內(nèi)服用。對應用不同同位素的病員。應分開病室。

　　4.檢查報告要隨檢隨報。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。

　　5.經(jīng)常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行1次檢修。

　　6.嚴格執(zhí)行放射性同位素制劑的有關管理規(guī)定。放射性同位素應有專人保管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實制度，存放于專用儲藏室內(nèi)。設立專用登記本，定期清點，嚴格交接班手續(xù)，如有疑問、應馬上報告科主任和院長進行清查。

　　7.同位素科必須有急救藥品、設備。醫(yī)師要掌握搶救技能。

　　8.對防護用具，放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關規(guī)定進行妥善管理和處置。

　　9.按“放射線保護規(guī)定”做好防護和保健工作。

　　四十八、功能檢查科工作制度

　　1.需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經(jīng)有關檢診同意。檢診前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。危重病員檢查時，應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預約時間檢查的應詳細交待注意事項。發(fā)現(xiàn)有傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。

　　2.及時準確的報告檢查結(jié)果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

　　3.本科室工作人員需熟悉機器性能、操作規(guī)程及安全使用方法，方能上機操作，否則嚴禁使用。

　　4.愛護機器，注意安全，做好防塵、防潮、防火、防高溫等工作，每次使用完畢要切斷電源。

　　5.嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，建立儀器檔案和使用記錄，定期保養(yǎng)、檢修和校測。

　　6.各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經(jīng)過批準和登記手續(xù)后才能外借。

　　四十九、理療科工作制度

　　1.努力繼承、挖掘和開展中醫(yī)傳統(tǒng)的理療方法。凡需理療者，經(jīng)理療醫(yī)師檢診后，確定治療種類與療程。

　　2.嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程。治療前交待注意事項，治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，治療后認真記錄。

　　3.經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更好地發(fā)揮物理治療作用。對不能搬動的病員，可到床邊會診及治療。

　　4.療程結(jié)束后，應及時做出小結(jié)，記入病案供臨床科參考。需繼續(xù)治療時，應與臨床科研究確定。因故中斷理療，要及時通知臨床科。

　　5.進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，并注意地面與病員的隔離。在進行治療時病員和操作者切勿與墻壁、水管或潮濕的地面接觸。超高頻治療器材，使用前必須檢查導線接觸是否良好，極板有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單極法。下班時要切斷電源。

　　6.要愛護理療儀器，做到使用前檢查，使用后擦拭，定期維修保養(yǎng)。在搬動和使用時要避免震動，以免造成機器的損壞。每次使用后應有數(shù)分鐘的休息。

　　7.體療病員，由體療醫(yī)師及技術(shù)人員根據(jù)病情決定體療種類，并對病員介紹體療作用及注意事項。

　　五十、針灸科（室）工作制度

　　1.醫(yī)師（士）應態(tài)度和藹、語言親切，向病員詳細了解病情，認真填寫病案，明確診斷，掌握適應癥和禁忌癥。

　　2.嚴格執(zhí)行無菌操作，1人1穴1針，針具必須嚴格消毒，對針刺穴位應進行常規(guī)消毒。

　　3.經(jīng)常檢查針具是否完好，為針具有彎曲變形、脫柄、針尖帶鉤、生銹者應及時修理或更換。

　　4.對留針病員，應注意觀察病情變化，術(shù)者不得離開崗位。

　　5.嚴格遵守針灸操作規(guī)程，應取穴準確，操作敏捷輕柔，取針后要仔細查點針數(shù)，嚴防漏針。

　　6.對發(fā)生帶針、滯針、折針、出血、血腫等意外情況應立即處理。

　　7.施灸和拔火罐時要防止燙傷。

　　8.使用電針時，應首先檢查器械是否完好，輸出是否正常，有無接地裝置，治療完畢應將開關關閃，輸出扭旋至零位。

　　9.進修人員或?qū)W員施行針灸術(shù)時，必須在針灸醫(yī)師（士）的指導下進行，不得獨立操作。

　　10.針灸室應當陽光充足，溫度適宜、空氣新鮮。必要時男女患者的針床用屏風隔開。

　　五十一、按摩科（室）工作制度

　　1.醫(yī)師（士）應詳細了解病情，認真填寫病案，明確診斷，嚴格掌握適應癥和禁忌癥。

　　2.對病員施行手法時，應辯證施法，嚴格遵守操作規(guī)程，防止發(fā)生意外。

　　3.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒隔離制度，每治療1個病人后，醫(yī)生應洗手，方能對下1個病人施行治療，防止交叉感染。

　　五十二、病理科工作制度

　　1.活體組織標本應及時用固定液固定，注明科別及姓名，連同申請單及時送病理科。

　　2.送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標記。做冰凍切片時，一般應在前1日與病理科聯(lián)系。

　　3.凡各科室需要檢癌細胞的分泌物，穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。

　　4.病理切片編號長期保存。有價值的病理標本要妥善保管。活檢大體標本一般保存半年。尸檢大體標本一般保存數(shù)年。組織切片和蠟片以及有科研、教學價值的標本均應分類整理，長期保存。

　　5.活體組織檢查應于3日內(nèi)報告，冰凍切片隨時報告，均應留副頁存檔。

　　6.院內(nèi)借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑醫(yī)療單位證明，經(jīng)醫(yī)務科批準。

　　7.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。

　　五十三、營養(yǎng)室（部）工作制度

　　1.醫(yī)院必須配備營養(yǎng)師（士），認真貫徹執(zhí)行食品衛(wèi)生法，從多數(shù)病人的經(jīng)濟情況出發(fā)，計劃與制備合乎中度治療原則及衛(wèi)生要求的膳食，并做好中度食療和營養(yǎng)宣傳工作。

　　2.除因特殊代謝需要限制某些營養(yǎng)外，應根據(jù)供應情況，調(diào)配符合營養(yǎng)的膳食，定期計算營養(yǎng)價值。如有營養(yǎng)成份和熱量不足，必須及時解決，以促進病員體力恢復。

　　3.判定醫(yī)院膳食種類，積極配合臨床開展中醫(yī)傳統(tǒng)飲食療法，注意飲食宜忌，如辛辣生冷、油膩等，并制定食用各種膳食的原則和內(nèi)容，使醫(yī)護人員了解。

　　4.制定各種膳食菜譜，應考慮中醫(yī)食療，營養(yǎng)價值、治療原則、伙食標準、樣別調(diào)劑、季節(jié)性食物以及病人飲食習慣等。

　　5.積極配合臨床，開展中醫(yī)食療科研工作，隨時觀察療效，不斷總結(jié)經(jīng)驗。

　　6.在采購、儲存、制做食品時，要搞好經(jīng)濟核算，節(jié)約物資，做到收支平衡，帳目清楚。

　　7.各種膳食應嚴格按規(guī)定時間發(fā)出。不能任意提前或錯后。開餐前，營養(yǎng)人員要進行檢查，確認符合治療原則和衛(wèi)生要求時，才能發(fā)出，有條件的醫(yī)院可進行食品留驗。

　　8.病員食堂的衛(wèi)生管理，包括環(huán)境衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、工作人員衛(wèi)生等要求，按職工食堂管理制度第五、六、七條執(zhí)行。

　　9.有關食品的制備、分發(fā)、配膳和保管等，應根據(jù)醫(yī)院條件，制定具體要求，并嚴格監(jiān)督其執(zhí)行食品、餐具的清潔消毒制度。

　　五十四、供應室工作制度

　　1.及時供應各科室醫(yī)療器材、敷料，并保證絕對無菌。供應器材的范圍由各院自行規(guī)定。

　　2.在供應器材類別以內(nèi)的物品，由供應室按月造預算，向醫(yī)療器械科或有關科室請領。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務副院長批準。

　　3.供應手續(xù)：

　?、僭诠鞑姆秶詢?nèi)的用品，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃（基數(shù)），由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

　　②凡不在供應器材范圍以內(nèi)臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。

　?、鄹骺剖胰缧杼厥馄鞑?，應預先通知，以便準備。

　?、芄锲啡缬绣e誤或損壞，應立即通知供應室，糾正和補換。

　?、莘舱从心撗钠鞑模氂煽剖伊⒓聪礈烨鍧?，以免凝固損壞。傳染病用過之物品，由各科室先行消毒后方可退還。

　?、薹矡o菌日期超過1周或封口已拆開者，一律不得再用。

　　4.對準備器材，敷料的要求：

　?。?）所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

　　（2）金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

　?。?）各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面的大小、針梗長度要符合要求。

　?。?）玻璃器皿應按規(guī)定沖洗清潔，嚴密滅菌。

　　（5）刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

　?。?）橡皮用品應保存于較涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，一律不得再用。

　?。?）所有物品，必須掛牌標明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人、編號，以便檢查。

　?。?）敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

　　5.消毒滅菌工作。

　?。?）根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒?，嚴格掌握無菌程序和時間。

　?。?）采用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損、物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次（日）使用前要刷洗一次。

　　（3）拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，滅菌時戴口罩、帽子、穿工作服。

　　（4）已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。

　?。?）凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃、搪瓷類，應先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

　?。?）不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換（溶器消毒）。

　　五十五、差錯事故登記報告制度

　　1.各科室均應建立差錯事故登記簿。對所發(fā)生的差錯事故應及時討論，找出原因，吸取教訓。

　　2.發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，除立即組織搶救外，同時要向醫(yī)務科、院領導報告。

　　3.對發(fā)生的事故應同時鑒定分析原因、明確責任，按國家規(guī)定的《醫(yī)療差錯事故處理原則》嚴肅處理，并應做好善后工作。

　　五十六、財務科工作制度

　　1.正確貫徹執(zhí)行各項財經(jīng)政策，加強財務監(jiān)督，嚴格財經(jīng)紀律。財會人員要以身作則，奉公守法，同一切貪污盜竊，違法亂紀行為作斗爭。

　　2.嚴格執(zhí)行物價政策，合理組織收入，嚴格控制支出。凡是該收的應抓緊收回。凡是預算外的，無計劃的開支應堅決杜絕。對于臨時必須的開支，應按審批手續(xù)辦理。

　　3.根據(jù)事業(yè)計劃，正確及時編制年度和季度的財務計劃（預算），保證臨床和科研經(jīng)費的需要。辦理會計業(yè)務。按照規(guī)定的格式和期限，報送會計季報和年報（決算）。

　　4.加強醫(yī)院的經(jīng)濟管理，定期進行經(jīng)濟活動分析，并會同有關部門做好經(jīng)濟核算的管理工作。

　　5.凡本院對外采購開支等一切會計事項，均應取得合法的原始憑證（如發(fā)票、帳單、收據(jù)等。）原始憑證由經(jīng)手人，驗收人和主管負責人簽字后，方能以據(jù)報銷。一切空白紙條，不能做為正式憑據(jù)，出差或因公借支，須經(jīng)主管部門領導批準，任務完成后及時辦理結(jié)帳報銷手續(xù)。

　　6.會計人員要及時清理債權(quán)和債務，防止拖欠，減少呆帳。

　　7.財務部門應與有關科配合，定期對房屋、設備、家具、藥品、器械等國家資財進行經(jīng)常的監(jiān)督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。

　　8.每日收入的現(xiàn)金要當日送存銀行、庫存現(xiàn)金不得超過銀行的規(guī)定限額。出納和收費人員不得以長補短。如有差錯，由經(jīng)手人詳細登記，每月集中討論，找出原因后報領導批示處理。

　　9.原始憑證、帳本、工資清冊、財務決算等資料，以及會計人員交接，均按財政部門的規(guī)定辦理。

　　五十七、醫(yī)療收費制度

　　1.收費員工作必須細心負責，態(tài)度要熱情和藹，簡化手續(xù)，減少排隊。

　　2.交付現(xiàn)金要唱收、唱付，當面點清，開出收據(jù)，留有存根復核和備查，對公費醫(yī)療、記帳合同，要嚴格執(zhí)行國家的有關規(guī)定。如記帳單有涂改、偽造、冒名頂替等不符合規(guī)定者均不予記帳。凡因院方責任需要退費者，應認真辦理退費手續(xù)。

　　3.病員出院，住院處根據(jù)病房的出院通知單結(jié)算、收費或記帳。

　　4.病員住院期間，住院處應定期下病房結(jié)算。自費者，要隨時與家屬聯(lián)系清交，以免造成呆帳。對欠帳者，應抓緊催收。

　　5.收費處要建立交接班制度。交班時現(xiàn)金必須當面點清，最后匯總，清點錢、帳，相符后交會計、出納處理。如有不符，需立即查找原因，及時解決。

　　五十八、財產(chǎn)物資管理制度

　　1.凡醫(yī)院所需要的各種財產(chǎn)物資（除藥品器材和圖書外），均由總務科負責統(tǒng)一采購、調(diào)入、供應、管理、維修。要盡可能修舊利廢，做到物盡其用，節(jié)約使用。

　　2.總務科負責管理的財產(chǎn)、物資，應建立健全帳目，指定專人采購、領發(fā)、保管，加強管理，定期或不定期清點實物，核對帳目，要求帳物相符，因管理不善，造成物資積壓損壞、變質(zhì)、丟失，應追究責任，嚴肅處理。管理人員要經(jīng)常深入科室，了解需要，指導、協(xié)助有關人員管好、用好物資。

　　3.各科室所需物資，按月、季、年編制計劃，送總務科經(jīng)院領導審批后列入財務計劃進行購買，按計劃供應，實行送貨上門。屬于交舊領新物資，交回物品要登記上帳。

　　4.各種物品、被服的報廢，要辦理報廢手續(xù)，總務科對報廢物資要妥善處理。醫(yī)院的財產(chǎn)物資，任何人不得私自取回。重大財產(chǎn)物資的報損、報廢、及財產(chǎn)物資變價，轉(zhuǎn)讓或無價調(diào)撥，須根據(jù)具體情況，經(jīng)科室評議，由總務科審核轉(zhuǎn)院領導并報主管部門批準處理，不得擅自處理。

　　5.各科室應指定專人負責物品請領，保管及注銷工作。

　　五十九、鍋爐房工作制度

　　1.鍋爐房要按醫(yī)院規(guī)定保證全院醫(yī)療、生活方面取暖、高壓蒸氣、溫、開水的正常供應。

　　2.工作人員要堅守崗位、嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)和操作規(guī)程，注意掌握水位、爐溫、壓力閥門等情況，保證鍋爐的正常運轉(zhuǎn)和安全。

　　3.鍋爐房設晝夜值班，保證醫(yī)療工作的隨時需要。

　　4.認真做好鍋爐的檢修、保養(yǎng)，嚴防事故發(fā)生。損壞后應及時維修，不得借故拖延。

　　5.不斷總結(jié)燒煤技術(shù)，在完成正常供應的前提下，及時清理煤渣，防止堆積。

　　6.凡借故不能完成任務而影響工作者，應追查責任，酌情處理。

　　六十、車輛管理使用制度

　　1.救護車專供搶救運送病員使用，不得調(diào)做他用。車輛除公用外，私人一律禁止使用。特殊需要使用，須經(jīng)領導批準。

　　2.車輛由總務科負責統(tǒng)一管理，醫(yī)療用車由醫(yī)務科安排，供應運輸?shù)溶囕v由總務科安排，院領導及其他人員用車由院長辦公室安排，無派車通知，司機不得私自開車。夜間遇有特殊情況須緊急出車，可由院總值班人員直接派車。保證會診用車。

　　3.車輛平時停放車庫內(nèi)，做好檢修、清拭保養(yǎng)和必要的消毒工作，保證使用。

　　4.要建立車輛出勤登記制度，每次出車均應將出車地點、開車時間、到達時間、回車時間、到院時間，公里數(shù)、耗油數(shù)登記清楚。

　　5.車輛行駛中應嚴格遵守交通規(guī)則，不得超載、超速，做到安全行車，節(jié)約用油。

　　6.救護車外出救護應按標準里程由司機統(tǒng)一收費，回院后及時將現(xiàn)款上交財務部門。

　　7.司機要堅守工作崗位，接通知后立即開車，借故不出車影響工作者，應追查責任，酌情處理。有事離開時應向值班人員說明去向。

　　六十一、職工食堂管理制度

　　1.醫(yī)院必須辦好職工食堂，貫徹執(zhí)行食品衛(wèi)生法，要做到民主管理，改善服務態(tài)度，提高烹調(diào)質(zhì)量，降低成本。

　　2.遵守開飯時間，輪派值班人員，對夜班及因公遲下班的職工要做到保質(zhì)保熱供應，嚴禁用手拿取食物。

　　3.伙食管理及食堂工作人員對各種票證及實物，要嚴格手續(xù)，妥善保管，定期清理，按月公布帳目，接受群眾監(jiān)督和有關部門檢查。

　　4.伙食收支單據(jù)，以原始憑證為準。購買的各種食物，均由保管員驗收蓋章（簽字）。

　　5.食堂工作人員要注意個人衛(wèi)生工作服應定期更換，保持清潔，每半年進行健康檢查1次，發(fā)現(xiàn)傳染病立即隔離，待身體康復，經(jīng)復查確無傳染性3個月后再恢復食堂工作。未經(jīng)健康檢查，不得調(diào)入食堂工作。

　　6.食堂要經(jīng)常保持室內(nèi)外環(huán)境整潔，消除蒼蠅、老鼠、蟑螂和其他害蟲及其孳生條件，地面、墻壁應用便于沖洗的材料制成。

　　應當有防蠅、防塵、防鼠、洗滌、洗手、餐具消毒、污水排放和存放廢棄物資（垃圾）的設備。

　　7.食堂不得采購霉爛質(zhì)變食物。生食和熟食、食品和原料都要分開存放，防止污染。

　　8.提高警惕，搞好安全保衛(wèi)，無關人員不得進入廚房，嚴防貪污盜竊和破壞。

　　9.定期召開伙食委員會，廣泛聽取意見，改進工作。

　　六十二、被服供應、洗衣房工作制度

　　1.負責對全院各種醫(yī)用被服、各科值班室的被服和工作人員的工作服按規(guī)定進行清洗、消毒、縫補、干燥、燙平，按要求折疊，做好供應工作。

　　2.被服供應部門與科室各掌握一定基數(shù)的被服，對布類物品必須逐件清點，辦理交換手續(xù)，發(fā)現(xiàn)差錯及時處理。每年大清點1次。

　　3.被服由供應部門負責下收下送。

　　4.被服消毒、洗滌、供應應做到有色的和無色的被服分開；病員的被服和工作人員的工作服分開。嚴格遵守操作規(guī)程和隔離消毒制度，防止交叉感染。

　　5.被服、工作服等破損時經(jīng)修補后方能發(fā)出。應報廢的被服，統(tǒng)一由被服供應站集中，填好報廢單，按月、按季會同有關部門現(xiàn)場鑒定，由總務科長簽署意見，由主管院長批準，辦理報廢手續(xù)。被服供應站憑報廢單向倉庫如數(shù)領取。

　　6.被服供應部門各種工具、機器、被服要有專人保管，防止霉爛、遺失、差錯等。做好機器維修、保養(yǎng)工作。

　　7.可以回收的棉花、紗布等，要求有關科室互相協(xié)助，共同做好回收工作。

　　8.因季節(jié)更換的被褥、衣物，均由被服供應部門負責清洗、修補、保存、發(fā)放。

　　六十三、托兒所工作制度

　　1.凡本院職工的孩子，符合健康條件，無傳染病，均可入托。

　　2.兒童入托前必須做體格檢查。

　　3.要對兒童進行文明禮貌和適合兒童特點的科學文化衛(wèi)生知識教育。

　　4.保教人員必須堅守工作崗位。切實護理好托兒，使其吃飽、穿暖、玩好，防止撞傷、燙傷等事故發(fā)生。每半年體檢一次，發(fā)現(xiàn)有傳染病，應調(diào)離工作。

　　5.搞好飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和保教人員及托兒的個人衛(wèi)生，堅持托兒晨檢、發(fā)現(xiàn)傳染病及時隔離、消毒、報告疫情。

　　6.接送孩子時保育員和家長應互相介紹孩子的健康、飲食情況。

　　7.非工作人員不得隨便進入托兒所，防止病菌傳播。