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醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則

提供者：配置組

發(fā)布時間：2010/06/23 12:00

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。

（2）、規(guī)范診療方案。

（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：

（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。

（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責安排、組織檢查。

2、療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。

（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。

醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務(wù)當事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。

我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標”。

實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。

㈡培訓(xùn)內(nèi)容：

⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

⑵三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由醫(yī)務(wù)科負責組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負責督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標管理

(一) 、門診部與急診門診工作

1、門診日志登記登記率100%，登記合格率 >95%

2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷、打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率 >98%

4、處方書寫合格率 >92%

5、傳染病登記與報告 3天內(nèi)報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 >95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率 >90%

7、入院病人分科收入準確率 >98%

8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100%

9、無菌技術(shù)操作合格率 >95%

10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補考合格率100%

11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬

12、病員滿意度 >95%

13、急救電話登記率100%

五分鐘急救出車率 >98%

急救病人登記登記率100%，登記合格率 >95%

急救藥品、機械、物品備齊率 100%

急救車狀況與故障（50公里行程油）出車過程無障礙 >98%，50公里行程不加油100%

(二) 住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室

1、甲級病歷率 > 90%

2、搶救成功率 >80%

3、三日確診率 >95%

4、入出院診斷準確率 >95%

5、手術(shù)前后診斷準確率 >95%

6、臨床與病理診斷準確率 >90%

7、治愈好轉(zhuǎn)率 >95%

8、處方書寫合格率 >98%

9、傳染病登記與報告三日內(nèi)報告率98%，報告合格率 >95%，漏報率 >0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

10、檢查單書寫合格率 >98%

11、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率 100%

12、會診準時率 100%

13、疑難死亡病例討論率 >95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率 100%

15、基礎(chǔ)護理合格率 >90%

16、護理文書書寫合格率 >95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 0

18、搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品

19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握 100%

20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率 >98%

21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 > 98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 >95%，三基訓(xùn)練合格率 >98%，補考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬

23、病員滿意度 > 95%

五、考核方法

1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。

2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜92、≥85分為良好，考核分＜85、≥75分為一般，考核分＜75、≥65分為差，考核分＜65分為較差。

4、考核評定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。

六、各科室考核標準

1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標準

2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核

3、護理質(zhì)量考核

4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標準

5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標準

6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

7、防?？瀑|(zhì)量考核

8、收費室質(zhì)量考核

門診醫(yī)療質(zhì)量考核標準

考核內(nèi)容	考核標準	考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)	1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
2、嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院	科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責任自負。
3、準時門診，不隨意停診	2人以上科室不停診，單人科室有事停診須請假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。
4、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定	合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。
5、門診處方、病歷書寫合格率>95%	未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張,處方不合格扣0.5分/張, 門診病歷不合格扣2分/份。
6、各種檢查單書寫合格率 >98%	發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分。
7、門診日志登記率100%	每下降1%，扣當事人2分,科室累計。
8、疫情報告準確、及時并有登記	漏報、報告不及時（>3天）、不準確、謊報扣10分/例；填卡項目不全、字跡難辯認扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣5分/例
9、醫(yī)院感染管理	針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分。
10、其他內(nèi)容	三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。

考核人：考核時間：年月日

住院醫(yī)療質(zhì)量考核

考核內(nèi)容	考核標準	考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)	1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
2、嚴格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范收治病人	科室未實行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責任自負，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例。
3、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定	合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。
4、處方、病歷書寫合格率>95%	處方書合格率低于95%扣5分，甲級病案率＜90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣3分，病歷上交不及時扣5分。
5、急診急救	出診及時、記錄完善。不能及時出診扣5分/例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例。
6、各項指標	治愈好轉(zhuǎn)率＞85%，轉(zhuǎn)診率＜2%，急救搶救成功率＞75%，入出院診斷符合率＞80%，手術(shù)前后診斷符合率＞85%，無菌手術(shù)切口感染率＜1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報率100%。以上一項未達到扣5分。
7、熟悉常用操作常規(guī)和過程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種急診救護知識。	查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。
8、科室原始工作記錄、登記準確詳實、全面。	出院病歷統(tǒng)計表、搶救記錄、科室討論記錄、科室會議記錄、手術(shù)病人統(tǒng)計表、輸血記錄、傳染病上報記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會診記錄等；每周一、四查房和不定時抽查。無記錄1項扣5分，記錄不齊全扣1分/項。
9、其他內(nèi)容	臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。

考核人：考核時間：年月日

護理質(zhì)量考核

考核內(nèi)容	考核標準	考核記錄
工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)： 1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。	以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②床下可少放雜物；③室內(nèi)之中不拉線，墻上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；④床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單定時更換；⑤地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網(wǎng)；⑥護理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關(guān)門輕；⑦男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施。	以每周一、四查房情況為基準，輔一次以上的抽查，達不到要求每項扣3分。
基礎(chǔ)護理合格率100%，一級護理合格率＞90%，常用操作技術(shù)合格率＞90%，五種表格書寫合格率＞85%，責任制護理病員滿意率＞95%，一人一針一管執(zhí)行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。	以每月護理組工作情況統(tǒng)計為基準，無記錄1項扣5分分，不準確扣1分。統(tǒng)計指標不合格1項扣3分。
急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材完備，無過期、用后補充及時；出診及時；記錄完善	不定時抽查，任一項達不到要求扣5分。
院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重點科室消毒記錄齊全，人員嚴格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內(nèi)感染率＜0.1%	不定時抽查輔一次檢查,有嚴重缺陷1處扣5分,科室記錄不全扣3分,無記錄扣5分,感染控制達不到要求扣20分。
護理組各種記錄準確、詳盡、及時、規(guī)范。五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會議記錄、隨時（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形記錄、差錯事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入院病人登記記錄等。	現(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí)行情況。不及時扣3分，不準確扣3分，不規(guī)范扣3分。無記錄扣5分/項。
嚴格執(zhí)業(yè)準入	無資質(zhì)護士不得獨立操作，違反扣10分。
學(xué)習(xí)全員參加，理論與實踐并重，測試要包含理論知識和實踐技能考核。	無記錄不得分。測試結(jié)果不合格、三基考核不合格扣5分。
其他內(nèi)容	臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。

考核人：考核時間：年月日

功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標準

考核內(nèi)容	考核標準	考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)	1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
2、門診病人檢查	不預(yù)約、未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分
3、查對制度	檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位，漏檢、錯檢一個器官扣5分；查對不嚴、錯檢病人扣10分。
4、報告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)	按時出報告單，報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分/例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報告扣5分/例次。
5、疑難病例會診討論及質(zhì)量控制	科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質(zhì)量分析，無扣5分；疑難檢查項目要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分。
6、檢查仔細、診斷準確率高	超聲診斷準確率>90%、心電圖診斷準確率>95%，X光甲片率＞30%。
7、儀器保養(yǎng)	儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。
8、其他內(nèi)容	三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。

考核人：考核時間：年月日

藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標準

考核內(nèi)容	考核標準	考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)	1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
2、窗口服務(wù)質(zhì)量	1、嚴格審方，準確劃（核）價2、精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差＜5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準確率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯每例扣10分，病人投訴一次扣10分。
3、藥品質(zhì)量	1、庫房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分。 2、無蟲咬鼠耗霉爛變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分。
4、藥品購進驗收	1、科學(xué)計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴重影響臨床工作，扣5分。 2、嚴把質(zhì)量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記不全扣2分。
5、特殊藥品管理	嚴格執(zhí)行“五?！币?，未做到“五?！敝豢?分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。
6、藥品效期預(yù)警	對3個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，不能及時追蹤扣3分。
7、其他內(nèi)容	三基考核不及格，臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。

考核人：考核時間：年月日

麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

考核內(nèi)容	考核標準	考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)	1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
3、24小時待班	未做到24小時待班，一次扣5元，急診手術(shù)不能隨時做一次扣10元。
4、擇期中大手術(shù)前訪視病人	未訪視病人一次扣3分。
5、麻醉同意書	術(shù)前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手術(shù)、疑難手術(shù)無全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術(shù)扣5分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例。
6、嚴把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀	無手術(shù)審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術(shù)無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例。
7、各項記錄	麻醉記錄、麻醉護理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無記錄扣2分/項/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例。
8、查對制度	術(shù)前未核實病人扣5分/例，錯接病人扣10分/例，術(shù)前、后未認真清點器械扣5分/臺。
9、手術(shù)紀律	麻醉中，麻醉師堅守崗位，仔細觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣5分，出現(xiàn)接電話扣2分/人次。
10、麻醉藥品管理與搶救管理	未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔相應(yīng)責任。
11、醫(yī)療器械管理	無專人管理扣5分，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次。
12、嚴格無菌操作	科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分。
13、消毒管理	手術(shù)間做完未及時打掃一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手術(shù)后立即加強消毒2小時，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)無過期手術(shù)包扣10分。
14、其他內(nèi)容	三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。

考核人：考核時間：年月日

防?？瀑|(zhì)量考核

考核內(nèi)容	考核標準	考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)	1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
2、科室人員隨時待班	無正當理由科室關(guān)門扣5分，重大疫情或突發(fā)公衛(wèi)事件時，加強處突演練，不能隨時接受指令性任務(wù)扣20分。
3、預(yù)防接種	按照計免規(guī)定，認真管理一、二類疫苗，規(guī)范一、二類疫苗接種工作。做好“五苗”單項接種任務(wù)。堅持抓好消滅脊灰工作。同時抓好AFP病例的監(jiān)測工作。開展正常預(yù)防接種，工作完成不及時、開展不理想扣5分。
4、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督	食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無記錄扣3分/次，不能完成上級任務(wù)安排扣10分/項。
5、醫(yī)政衛(wèi)協(xié)工作	加強村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體醫(yī)生的科學(xué)管理，不能正常開展工作扣5分。
6、傳染病上報及時	及時規(guī)范上報傳染病，遲報1例扣3分，漏報1例扣10分。
7、各種記錄真實、完整	不定時檢查各種日志、登記、記錄，無記錄扣5分/個，不完整扣2分/個。
8、嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，及時上交各項資金	私留、截取、不及時上交公款扣20分。
9、其他內(nèi)容	臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。

考核人：考核時間：年月日

收費室質(zhì)量考核

考核內(nèi)容	考核標準	考核記錄
1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)	1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護；4、科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次。
2、嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，無挪借公款、無亂開票據(jù)	挪借公款1次扣5分，亂開門診住院票據(jù)扣2分/張，門診、住院票據(jù)不寫清病人姓名1張扣0.2分，大小寫不符扣0.5分/張；帳頁私自涂改一處扣2分，
3、隨備零鈔，唱名收錢	隨時備好零鈔，讓病人到外面換錢1次扣2分，有病人投訴1次扣3分；唱名收錢、找錢，故意少找、不找零錢扣1分/次，病人投訴1次扣5分。
4、及時清理住院記帳，無滯漲	記帳病人出院超過1個月未結(jié)帳，有滯帳扣2分/筆，扣相關(guān)科室及責任人1分。（注：每月結(jié)束，及時清點，對欠帳病人上報財務(wù)解決，瞞或遲報責任誰記帳誰負責，特殊欠帳病人除外。）
5、堅持與中西藥房對帳，及時上交，做到日清月結(jié)	現(xiàn)場查看遞送清單，無相關(guān)人員簽字扣收費人員1分/次，預(yù)交現(xiàn)金及每日現(xiàn)金上交不及時扣2分/次，門診住院費用不能做到日清月結(jié)扣10分。
6、“三基”考核及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)	每月參加科室及醫(yī)院組織的各種學(xué)習(xí)、會議，“三基”理論技能考試不合格扣5分。
7、其他內(nèi)容	臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣10分。

考核人：考核時間：年月日

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