項(xiàng)

目

分值

內(nèi)容

實(shí)施細(xì)則

考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

責(zé)任

科室

責(zé)任人

①提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性

嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度

150

分

操作前

識(shí)別

（40分）

各醫(yī)院應(yīng)建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者。   （20分）

1、檢查患者識(shí)別制度及各項(xiàng)查對(duì)制度是否健全，缺一項(xiàng)扣2分；

2、抽查醫(yī)務(wù)人員是否在操作前按照規(guī)章制度進(jìn)行查對(duì)和識(shí)別患者，一項(xiàng)不合格扣5分。

護(hù)理部

陳  輝

抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別。（20分）

現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽務(wù)在，給藥，輸血等操作前使用床號(hào)和姓名查對(duì)和識(shí)別患者，缺一項(xiàng)扣5分。

護(hù)理部

陳  輝

介入等

高危診

療活動(dòng)

前識(shí)別

（40分）

各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度。

（20分）

缺一項(xiàng)制度扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，作為準(zhǔn)確識(shí)別患者的最后一步。                （20分）

檢查手術(shù)責(zé)任者是否在手術(shù)（介入）術(shù)前，按照制度要求查對(duì)，作為識(shí)別患者的最后一步，一人不合格扣5分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

關(guān)鍵流

程識(shí)別

（30分）

各醫(yī)院應(yīng)建立健全急診與病房，急診與手術(shù)室，急診與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。          （10分）

1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；

2、檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣2分；

3、檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)（麻醉）與病房，手術(shù)（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。        （10分）

1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；

2、檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣2分；

3、檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

各醫(yī)院應(yīng)建立健全產(chǎn)房與病房之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。    （10分）

1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；

2、檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣2分；

3、檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

提高對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性

嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度

腕帶標(biāo)

識(shí)管理

（40分）

各醫(yī)院應(yīng)建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作程序。         （5分）

檢查醫(yī)院是否建立腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作程序，不合格一項(xiàng)扣1分。

護(hù)理部

陳  輝

腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者信息的項(xiàng)目規(guī)范（病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等）。      （5分）

檢查患者腕帶標(biāo)識(shí)內(nèi)容是否清晰，項(xiàng)目是否規(guī)范。一項(xiàng)不合格扣1分。

護(hù)理部

陳  輝

對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。           （10分）

1、檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)情況，一人不合格扣2分；

2、檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行患者識(shí)別的執(zhí)行情況，對(duì)于未使用腕帶標(biāo)識(shí)，而執(zhí)行診療操作。查出一例扣5分。

護(hù)理部

陳  輝

在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒及兒童等患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。      （10分）

1、檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)情況，一人不合格扣2分；

2、檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行患者識(shí)別的執(zhí)行情況，對(duì)于未使用腕帶標(biāo)識(shí)，而執(zhí)行診療操作。查出一例扣5分。

護(hù)理部

陳  輝

患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。              （10分）

1、檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)內(nèi)容是否準(zhǔn)確，一人不合格扣10分；

2、檢查患者腕部皮膚的保護(hù)情況，一處損傷扣2分。

護(hù)理部

陳  輝

②提高病房與門(mén)診用藥的安全性

150

分

藥品

管理

（40分）

醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制度。              

（10分）

檢查各項(xiàng)藥品管理制度及管理規(guī)范是否健全，缺一項(xiàng)扣2分。

醫(yī)務(wù)科

藥劑科

田小衛(wèi)

肖科武

對(duì)病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴(yán)格的管理規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)。        （8分）

1、檢查病房藥品在存放，使用，限額，定期核查等方面，是否有嚴(yán)格的管理規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；

2、檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)上述藥品管理規(guī)范的執(zhí)行情況，一項(xiàng)不合格扣2分。

醫(yī)務(wù)科

藥劑科

田小衛(wèi)

肖科武

依法進(jìn)行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無(wú)誤。  （8分）

檢查毒、劇、麻醉類藥品的管理、登記及核查情況，一處不合格扣1分。

醫(yī)務(wù)科

藥劑科

田小衛(wèi)

肖科武

高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識(shí)。    （8分）

1、檢查高危藥品是否單獨(dú)存放，一處不合格扣2分；

2、檢查各類高危藥品是否有醒目標(biāo)識(shí)，一處不合格扣1分。

醫(yī)務(wù)科

藥劑科

田小衛(wèi)

肖科武

提高病房與門(mén)診用藥的安全性

藥品

管理

注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開(kāi)放置，并有醒目標(biāo)識(shí)。     （6分）

1、檢查注射藥、內(nèi)服藥與外用藥是否分開(kāi)放置，一處不合格扣2分；

2、檢查上述藥品是否有醒目標(biāo)識(shí)，一外不合格扣1分。

醫(yī)務(wù)科

藥劑科

田小衛(wèi)

肖科武

準(zhǔn)確

核對(duì)

用藥

醫(yī)囑

（20分）

開(kāi)通HIS系統(tǒng)的醫(yī)院（重點(diǎn)為三級(jí)醫(yī)院），在HIS系統(tǒng)中應(yīng)嵌入合理用藥管理的系統(tǒng)         （5分）

醫(yī)院HIS系統(tǒng)中未設(shè)有合理用藥管理的系統(tǒng)扣5分。

臨床醫(yī)師、護(hù)士在工作中未得到使用扣5分。

藥劑科

肖科武

在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)。（15分）

檢查門(mén)診藥房處方給藥及住院護(hù)士用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過(guò)程中的核對(duì)情況，轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤，一次扣5分；執(zhí)行錯(cuò)誤，一處扣10分。

護(hù)理部

陳  輝

安全

配伍

（25分）

各醫(yī)院應(yīng)在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。         （5分）

未放置用藥配伍禁忌表，扣5分。

護(hù)理部

陳  輝

醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表，開(kāi)具處方，確保藥物的配伍安全。（10分）

檢查醫(yī)生開(kāi)具處方的藥物配伍情況，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣5分。

藥劑科

肖科武

護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，確保藥物安全注射。               （10分）

檢查護(hù)士是否按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣10分。

藥劑科

肖科武

重點(diǎn)藥

品管理

（25分）

各醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定病房需要重點(diǎn)觀察的藥物種類及名稱，并人人知曉。                  （10分）

1、檢查各醫(yī)院是否對(duì)需要重點(diǎn)觀察的藥物，進(jìn)行明確規(guī)定，無(wú)規(guī)定扣5分；

2、抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)觀察藥物的種類及名稱的掌握情況，一人不掌握扣2分。

藥劑科

肖科武

各醫(yī)院應(yīng)建立健全重點(diǎn)藥物的觀察制度和觀察程序。     （5分）

1、沒(méi)有重點(diǎn)藥物觀察制度扣2分；

2、沒(méi)有重點(diǎn)藥物觀察程序扣2分。

藥劑科

肖科武

醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序，并認(rèn)真執(zhí)行。                             

（10分）

抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序的掌握情況，一人不合格扣2分。

藥劑科

肖科武

用藥觀

察指導(dǎo)

（20分）

藥師為門(mén)診患者用藥提供合理用藥方法指導(dǎo)，并向患者詳細(xì)說(shuō)明藥物存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及觀察方法。                   （10分）

1、抽查門(mén)診藥房是否設(shè)有藥物咨詢窗口，并配備藥師提供服務(wù)，有工作日志，一項(xiàng)不合格扣2分；

2、抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的觀察方法，一人不知曉扣1分。

藥劑科

肖科武

臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導(dǎo)，深入臨床觀察藥物不良反應(yīng)。                    （10分）

查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會(huì)診和搶救，病例討論，并能及時(shí)提出藥物治療的指導(dǎo)性意見(jiàn)，不按要求執(zhí)行扣2分。（重點(diǎn)是三級(jí)、二甲醫(yī)院）

藥劑科

肖科武

輸注藥

物管理

（20分）

各醫(yī)院應(yīng)建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度                   （5分）

一項(xiàng)制度不健全扣2分。

藥劑科

肖科武

護(hù)理人員在進(jìn)行輸注藥物操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度。（5分）

檢查護(hù)理人員對(duì)上述制度的執(zhí)行情況，一項(xiàng)不合格扣2分。

護(hù)理部

陳  輝

護(hù)理人員在輸液過(guò)程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度，積極預(yù)防輸液反應(yīng)。

（10分）

現(xiàn)場(chǎng)抽查輸液患者的輸液速度是否科學(xué)、合理。未按要求執(zhí)行，一例扣2分。

護(hù)理部

陳  輝

③建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通

正確執(zhí)行醫(yī)囑

100

分

執(zhí)行醫(yī)

囑時(shí)的

溝通管

理

（60分）

各醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)師、護(hù)師、技師的溝通制度和醫(yī)患溝通制度。    

（10分）

一項(xiàng)制度不健全扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

健全緊急搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴(yán)格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。           （10分）

1、檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)急、危、重患者搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況，一人不知曉扣2分。 

2、深入病房，檢查醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)工作中的醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī)囑一次扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

護(hù)士在搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。                 （10分）

檢查護(hù)士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，是否遵循先與醫(yī)生復(fù)述核對(duì)，后執(zhí)行的原則，一次不合格扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

搶救車（箱）內(nèi)，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。                 （20分）

檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面。一處不合格扣1分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采取主、被動(dòng)復(fù)述方式，雙方核查無(wú)誤后執(zhí)行并記錄。       （10分）

檢查醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時(shí)，是否以主、被動(dòng)復(fù)述方式進(jìn)行核查。一次不合格扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

口頭接

收?qǐng)?bào)告

時(shí)的溝

通管理

（40分）

建立接獲口頭和電話的“危急值”報(bào)告記錄本，項(xiàng)目齊全。（25分）

1、未建報(bào)告記錄，扣5分。

2、一般指標(biāo)，缺一項(xiàng)記錄，扣1分。

3、對(duì)診斷和治療具有指導(dǎo)意義的重要指標(biāo)，缺一項(xiàng)記錄，扣5分。

醫(yī)科科

檢驗(yàn)科

田小衛(wèi)

譚亮南

接收者必須在“危急值”報(bào)告本上規(guī)范，完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，方可提供給醫(yī)師使用。

（15分）

檢查醫(yī)務(wù)人員接收“危急值”報(bào)告的記錄和核對(duì)情況，一處不合格扣1分。

醫(yī)科科

檢驗(yàn)科

田小衛(wèi)

譚亮南

④建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告報(bào)告制

100

分

報(bào)告制度

（15分）

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院患者就醫(yī)情況，制定適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。     （15分）

沒(méi)有制度扣5分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

各醫(yī)技科室

田小衛(wèi)

陳  輝

各醫(yī)技

科室主任

流程管理（15分）

“危急值”報(bào)告流程科學(xué)、合理，報(bào)告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、詳實(shí)。 （15分）

檢查“危急值“報(bào)告流程是否方便、合理、科學(xué)，報(bào)告數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，一處不合格扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

各醫(yī)技科室

田小衛(wèi)

陳  輝

各醫(yī)技

科室主任

報(bào)告咨詢

（10分）

檢驗(yàn)人員能夠?yàn)榧痹\科，手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)急危重癥患者的報(bào)告數(shù)據(jù)提供全面，細(xì)致的咨詢服務(wù)。         （10分）

檢查檢驗(yàn)人員是否為急危重癥患者提供報(bào)告數(shù)據(jù)的咨詢服務(wù)，一處不合格扣1分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

各醫(yī)技科室

田小衛(wèi)

陳  輝

各醫(yī)技

科室主任

檢驗(yàn)項(xiàng)目（30分）

各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，開(kāi)設(shè)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等檢查項(xiàng)目，并明確規(guī)定各項(xiàng)化驗(yàn)的“危急值”，為臨床診斷提供預(yù)警提示。               （30分）

檢查臨床檢查室相關(guān)人員是否熟練掌握各類化驗(yàn)項(xiàng)目的“危急值”，是否及時(shí)向臨床醫(yī)生提供化驗(yàn)預(yù)警提示。一項(xiàng)不合格扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

各醫(yī)技科室

檢驗(yàn)科

田小衛(wèi)

陳  輝

各醫(yī)技

科室主任

譚亮南

“危急值”

項(xiàng)目的

質(zhì)量控

制

（30分）

“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)制定科學(xué)、合理的標(biāo)本和報(bào)告交接流程。

（15分）

檢查各醫(yī)院“危急值”檢查標(biāo)本和報(bào)告的交接情況，沒(méi)有交接流程扣5分，不按照流程進(jìn)行交接一次扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

各醫(yī)技科室

田小衛(wèi)

陳  輝

各醫(yī)技

科室主任

對(duì)報(bào)告分析前應(yīng)有嚴(yán)格的標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等，并認(rèn)真落實(shí)。               （15分）

檢查“危急值”標(biāo)本的質(zhì)量控制情況，沒(méi)有標(biāo)本質(zhì)量控制扣5分，不按照標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)本管理，一項(xiàng)扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

各醫(yī)技科室

田小衛(wèi)

陳  輝

各醫(yī)技

科室主任

⑤防止手術(shù)患者

、

部位及術(shù)式錯(cuò)誤

150

分

制度保障

（20分）

建立健全患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，使用腕帶作為患者識(shí)別標(biāo)志                   

（20分）

無(wú)術(shù)前確認(rèn)制度扣5分，無(wú)術(shù)前確認(rèn)程序扣3分。

護(hù)理部

陳  輝

交接記錄（30分）

建立手術(shù)患者及物品交接核查表，登記并記錄手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士做好交接。   （30分）

檢查手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士的交接情況，無(wú)交接核查表扣2分；手術(shù)所需的文件資料及物品無(wú)登記扣2分；不按照制度進(jìn)行交接，一次扣5分。

護(hù)理部

陳  輝

手術(shù)部位

術(shù)前標(biāo)識(shí)

（40分）

制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范。 （40分）

無(wú)手術(shù)部位標(biāo)示制度扣5分；無(wú)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)規(guī)范扣10分。

醫(yī)務(wù)科

田小衛(wèi)

手術(shù)部位

術(shù)前標(biāo)識(shí)

（60分）

手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)。           （20分）

檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位的體表標(biāo)識(shí)情況，無(wú)標(biāo)識(shí)扣5分，沒(méi)有與患者共同確認(rèn)及核對(duì)，一例扣10分。

醫(yī)務(wù)科

田小衛(wèi)

手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病房護(hù)士及患者，三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)。     （20分）

未按要求執(zhí)行，一例扣10分。

護(hù)理部

陳  輝

手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士、患者在麻醉開(kāi)始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。                 （20分）

未按要求執(zhí)行，一例扣10分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

⑥嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范

50

分　　

手部衛(wèi)生管理

（30分）

制定醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行。               （10分）

1、手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范，缺一項(xiàng)扣5分。

2、檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生管理的依從性，知曉率未達(dá)100%，扣10分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備齊全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)。     （10分）

檢查手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施是否齊備，一項(xiàng)不合格扣2分。（洗手、干手、手套）

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行使用和處理。           （10分）

檢查醫(yī)護(hù)人員是否正確運(yùn)用洗手流程，進(jìn)行手衛(wèi)生管理。一人次不合格扣5分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

手術(shù)后

廢棄物

的管理

（20分）

手術(shù)中使用的無(wú)菌醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行使用和處理。           （10分）

檢查手術(shù)中無(wú)菌醫(yī)療器械的使用情況，一處不合格扣5分。

院感科

胡志英

⑦防范與減少患者跌倒與壓瘡事件的發(fā)生

50

分

制度保障

（20分）

建立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào)告制度，并認(rèn)真執(zhí)行。     （20分）

1、檢查上述管理制度是否健全，缺一項(xiàng)扣2分。

2、檢查上述管理制度的落實(shí)情況，發(fā)生一例扣5分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

加強(qiáng)護(hù)理

（20分）

設(shè)立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的安全保障設(shè)施，如床檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設(shè)施。     （10分）

檢查醫(yī)院防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的防范設(shè)備是否齊備，沒(méi)有防范設(shè)施扣2分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

行政科

湯來(lái)湘

加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

（10分）

檢查護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量，一處不合格扣1分。

護(hù)理部

陳  輝

人員保障

（10分）

按照開(kāi)放床位與病房在崗護(hù)士1：0.4配比，配備病房護(hù)士。

（10分）

檢查病房護(hù)士配備是否符合標(biāo)準(zhǔn)（查排班本與開(kāi)放床位數(shù)）。缺編一人扣2分。

人事科

肖亞純

⑧鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件

50

分

優(yōu)化管

理機(jī)制

（30分）

醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的運(yùn)行制度與機(jī)制。（10分）

獎(jiǎng)懲機(jī)制不健全，扣2分。

醫(yī)務(wù)科

田小衛(wèi)

陳  輝

醫(yī)院建立非處罰性不良事件報(bào)告記錄。                （5分）

無(wú)記錄扣1分。

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

醫(yī)院成立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，各部門(mén)參與的不良事件整改小組，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性地持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有二次系統(tǒng)改進(jìn)措施和記錄。

（15分）

1、組織不健全，扣5分。

2、無(wú)整改措施，扣5分。

3、無(wú)持續(xù)改進(jìn)記錄，扣5分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

教育與

宣傳

（20分）

加強(qiáng)職業(yè)教育，倡導(dǎo)早預(yù)防、早報(bào)告、早處理、低損失的不良事件處理原則，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅患者安全的因素并積極整改。（10分）

1、沒(méi)有教育培訓(xùn)方案，扣2分。

2、對(duì)于不良事件瞞、隱、漏報(bào)者，扣5分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

加強(qiáng)宣傳，倡導(dǎo)非處罰性，不針對(duì)個(gè)人的醫(yī)院管理環(huán)境。   （5分）

形成人人講安全，人人要安全的醫(yī)療安全文化氛圍。沒(méi)有安全宣傳措施，扣1分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《自愿、非處罰性不良事件報(bào)告系統(tǒng)》。              （5分）

醫(yī)務(wù)人員無(wú)人參加報(bào)告系統(tǒng)，扣5分。

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

田小衛(wèi)

陳  輝

項(xiàng)

目

分值

內(nèi)容

實(shí)施細(xì)則

考核方法

及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

得

分

責(zé)任

科室

責(zé)任人

①

宣

傳與監(jiān)督

60分

各醫(yī)院要廣泛向患者和社會(huì)宣傳《患者安全目標(biāo)》，請(qǐng)社會(huì)各界和患者做好貫徹落實(shí)的監(jiān)督工作

在門(mén)診大廳擺放懸掛全國(guó)百姓放心示范率先貫徹落實(shí)《患者安全目標(biāo)》宣傳圖。（由活動(dòng)辦公室統(tǒng)一印制提供）

實(shí)地考核

此項(xiàng)10分

辦公室

廖旦初

在院內(nèi)和病區(qū)廣泛張貼中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)活動(dòng)辦公室統(tǒng)一印制的《患者安全目標(biāo)》的有關(guān)宣傳品和活動(dòng)宣傳詞。

實(shí)地考核

此項(xiàng)10分

辦公室

廖旦初

邀請(qǐng)當(dāng)?shù)厝舜蟠怼⒄f(xié)委員、群眾患者代表為醫(yī)院社會(huì)監(jiān)督員，經(jīng)常召開(kāi)座談會(huì)進(jìn)行監(jiān)督反饋。

查看會(huì)議記錄

此項(xiàng)20分

監(jiān)審科

李迪華

邀請(qǐng)當(dāng)?shù)匦侣劽襟w進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院貫徹《患者安全目標(biāo)》的報(bào)道，一年不少于10篇。（包括網(wǎng)絡(luò)媒體）

查看報(bào)道（每篇3分）

此項(xiàng)20分

辦公室

廖旦初

②

新聞發(fā)言人

20分

建立健全新聞發(fā)言人制度

根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)[2008]第23號(hào)文件《關(guān)于在全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院和第三批創(chuàng)建醫(yī)院中建立“新聞發(fā)言人制度”的意見(jiàn)》的精神建立健全新聞發(fā)言人制度。各示范醫(yī)院和第三批創(chuàng)建醫(yī)院新聞發(fā)言人應(yīng)參加培訓(xùn)。

無(wú)新聞發(fā)言人

扣20分

有新聞發(fā)言人但無(wú)制度扣10分

新聞發(fā)言人未參加培訓(xùn)扣10分

辦公室

廖旦初

③

動(dòng)

員

總

結(jié)

50分

認(rèn)真做好貫徹落實(shí)《患者安全目標(biāo)》的動(dòng)員與總結(jié)

積極參加

各醫(yī)院8月底以前召開(kāi)一次全院動(dòng)員大會(huì)，主管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)親自抓，創(chuàng)建辦牽頭，全院人人皆知。

查看記錄

此項(xiàng)10分

辦公室

廖旦初

根據(jù)本地和本院特點(diǎn)制定貫徹實(shí)施細(xì)則，分解好任務(wù)，目標(biāo)落實(shí)到人，組織好落實(shí)。

查看記錄

此項(xiàng)25分

辦公室

廖旦初

認(rèn)真做好落實(shí)中的總結(jié)工作，各醫(yī)院2008年底需將貫徹落實(shí)的總結(jié)報(bào)活動(dòng)辦公室。

此項(xiàng)15分

辦公室

廖旦初

④

培訓(xùn)與調(diào)研

50分

積極參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)組織的《患者安全目標(biāo)》培訓(xùn)工作，做好醫(yī)院內(nèi)各部門(mén)的培訓(xùn)

創(chuàng)建辦公室2008年將繼續(xù)與評(píng)價(jià)評(píng)估部開(kāi)展《患者安全目標(biāo)》的培訓(xùn)工作，各示范醫(yī)院應(yīng)積極派患者安全目標(biāo)監(jiān)督聯(lián)絡(luò)員參加。

查看培訓(xùn)報(bào)到記錄

此項(xiàng)20分

辦公室

廖旦初

各醫(yī)院要根據(jù)《患者安全目標(biāo)》精神要點(diǎn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相應(yīng)的培訓(xùn)工作。

查看記錄

此項(xiàng)15分

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

院感科

田小衛(wèi)

陳  輝

胡志英

積極配合活動(dòng)辦公室和評(píng)價(jià)評(píng)估部邀請(qǐng)有關(guān)專家，對(duì)所選擇的部分醫(yī)院進(jìn)行《患者安全目標(biāo)》落實(shí)情況調(diào)研。

此項(xiàng)15分

辦公室

廖旦初

⑤

設(shè)立警示標(biāo)識(shí)

20分

醫(yī)院關(guān)鍵部分設(shè)警示標(biāo)識(shí)

醫(yī)院各科室應(yīng)根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，對(duì)于存在安全隱患的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，提示醫(yī)務(wù)人員，杜絕麻痹大意的思想，防止不良事件發(fā)生。

無(wú)警示標(biāo)識(shí)，一處

扣2分  此項(xiàng)10分

辦公室

廖旦初

在患者容易發(fā)生危險(xiǎn)的場(chǎng)所設(shè)立友情提示板（警示標(biāo)識(shí)），幫助患者及家屬提高安全防范意識(shí)。

無(wú)友情提示（警示標(biāo)識(shí)），一處扣2分

此項(xiàng)10分

辦公室

廖旦初