項目

主要內容

負責部門

涉及部門

依法執(zhí)業(yè)

因組織行為違法執(zhí)業(yè)被衛(wèi)生行政部門行政處罰超過2次

門診部

各門診科室

安全執(zhí)業(yè)

完全責任一級甲等醫(yī)療事故

各門診科室

門診部

規(guī)范執(zhí)業(yè)

評估周期內年平均不良執(zhí)業(yè)行為積分超過12分

門診部

各門診科室

相關醫(yī)療質量核心指標中，有兩個及以上的單項不合格

各門診科室

門診部

誠信執(zhí)業(yè)

存在屬于組織行為的亂收費問題

財務處

門診部

各門診科室

瞞報、漏報重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故

各門診科室

門診部

醫(yī)療事務辦

嚴重不合理用藥、不合理檢查

各門診科室

門診部

存在屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書和提供虛假申報材料

門診部

各門診科室

滿意執(zhí)業(yè)

存在不執(zhí)行政府調度、指令性規(guī)定

門診部

各門診科室

上年度對外公示的全市衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度測評結果低于85％

門診部

各門診科室

一、依法規(guī)范執(zhí)業(yè)（責任部門：門診部及相關部門）

編號

項目

內容和要求

單項分值

評估方式和評分標準

1

★嚴格執(zhí)行相關衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)章及規(guī)定

對相關法律法規(guī)規(guī)章及相關規(guī)定有宣傳、培訓、考核的工作計劃和實施措施，并認真落實

10

查前一年的資料，需有培訓的簽到單和會議記錄、講稿、試卷，指令性培訓和考核缺1次培訓扣5分，未按計劃完成日常培訓和考核扣3分

無群眾性、組織性違規(guī)違紀事件

10

有群體性、組織性違規(guī)違紀事件1起扣10分

無不良執(zhí)業(yè)積分

10

有1起不良執(zhí)業(yè)積分扣1分，扣完為止

未受到衛(wèi)生行政部門的行政處罰

10

有一例警告處罰的扣1分，有一例罰款處罰的扣2分

2

★建立健全醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責

有必需的各種規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行、及時更新，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度齊全（重點包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病例書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等）

12

12項核心制度加上衛(wèi)生行政部門規(guī)范性文件要求建立的制度，每缺1項扣3分，制度陳舊扣1分

有明確的崗位設置及崗位職責，員工熟知其工作職責并嚴格執(zhí)行

8

隨機抽查2個科室，每個科室隨機抽查考核2位員工（口試），每有一位員工不合格扣2分

二、組織機構和管理（責任部門：門診部及相關部門）

6

★建立院科二級責任制

業(yè)務科室按月上報醫(yī)療質量自查表，醫(yī)療質量管理職能部門進行抽樣復核，并有書面反饋和后續(xù)措施

4

查看醫(yī)務處（科）資料，主要查科主任是否按月上報醫(yī)療質量檢查表（抽4個科檢查表，醫(yī)務處（科）是否進行樣本復核，并有書面反饋和后續(xù)措施。）核對醫(yī)務處（科）的資料與被對應的科室是否符合，有一個科室未按月上報醫(yī)療質量檢查表扣1分，醫(yī)務處（科）缺對科室考核扣1分，缺反饋資料扣1分,醫(yī)務處（科）缺后續(xù)措施扣2分

8

★落實辦事公開制度的管理體制和工作機制，拓展辦事公開的工作形式，完善公開的信息內容

公開形式（二、三級醫(yī)療機構）：建立公示欄、宣傳櫥窗、電子屏幕，建立醫(yī)院自有網站，有電子觸摸屏查詢系統(tǒng)。服務窗口發(fā)放辦事公開和健康宣傳資料

3

察看醫(yī)院就診大廳及服務區(qū)域。是否建立公示欄、宣傳櫥窗和電子屏幕，缺少一項扣0.5分；沒有電子觸摸屏查詢系統(tǒng)扣1分；服務窗口沒有發(fā)放辦事公開和健康宣傳資料扣1分

公開內容：

醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記注冊的主要事項（醫(yī)院名稱、地址、主要負責人姓名、所有制形式、診療科目、床位數、職能科室設置等）；門急診就診程序、入院程序；醫(yī)療服務價格和收費信息；門診各科（包括專家、?？疲┽t(yī)生的安排，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士注冊基本情況查詢；醫(yī)療服務投訴信箱、投訴、咨詢電話號碼

5

察看公開服務設施上公開的信息內容。是否公開了5個方面的信息內容，缺一項扣1分

三、人力資源管理（責任部門：門診部）

9

★全院崗位人員（醫(yī)、護、技）的資質合格，結構合理

醫(yī)院主要管理人員具有本科及以上學歷或相應的高級職稱，每年至少參加一次管理業(yè)務培訓

2

查閱崗位聘任名冊，隨機抽查4份主要管理人員（院領導和職能部門負責人）學歷和培訓資料。學歷低于評價標準的，有1例扣0.5分；每年無培訓記錄的，有1例扣0.5分

四、醫(yī)療管理（責任部門：門診部及相關部門）

11

★建立和完善醫(yī)療質量管理的組織體系和工作制度

涉及醫(yī)療質量的部門、科室有完善的規(guī)章制度

5

查醫(yī)療服務質量管理部門及二個科室規(guī)章制度建立執(zhí)行情況，有一項不合格扣2分

醫(yī)療質量管理職能部門定期對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行檢查、反饋和講評，至少每季度1次全院性的醫(yī)療質量專題講評活動

10

至少每季度1次全院性的醫(yī)療質量專題講評活動，應有講稿、幻燈或多媒體資料，有具體案例分析，對講評中的問題要有后續(xù)的改進措施并組織落實。檢查前2個季度醫(yī)療質量專題講評活動的簽到單、會議記錄、改進措施及落實情況等資料。缺1次講評扣5分，每次講評活動的講評內容不符以上標準的扣2分，講評中問題無后續(xù)改進措施或沒有具體落實扣3分

各專業(yè)診療科室有相應的診療規(guī)范，并落實在具體工作中

10

抽查4個科室共20份出院病歷，檢查診療規(guī)范的具備和落實情況。發(fā)現1個科室無診療規(guī)范扣1分，1份病歷未落實扣1分，扣完為止

對進修生、實習生和見習生有健全的管理制度，執(zhí)行醫(yī)院進修醫(yī)生上崗授權制度

5

未制定相關制度每項扣2分，無進修醫(yī)生上崗授權制度扣2分

12

★建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制

設置醫(yī)療糾紛處理部門，配備專兼職工作人員；制定醫(yī)療糾紛防范和處置預案、工作程序、報告制度。定期開展醫(yī)療安全防范及法律、法規(guī)知識培訓

5

實地檢查醫(yī)療糾紛處理部門設置情況，人員配置、配置預案、工作程序、報告制度的制定情況，缺一項扣1分；每年2次全院性的醫(yī)療安全防范及法律、法規(guī)知識培訓并記錄內容，缺一次扣1分

嚴格執(zhí)行醫(yī)療糾紛登記和報告制度

12

通過三種途徑解決的醫(yī)療事故爭議、發(fā)生補賠償的醫(yī)療糾紛以及越級信訪或領導要求督辦的糾紛是否據實登記，檢查上一年度相關情況，發(fā)現漏登記1起扣2分，未制作醫(yī)療糾紛登記索引表扣1分，登記內容包括糾紛辦調查筆錄、當事人陳述意見、科室討論意見、院內處理意見、整改落實情況、處理結果通報解釋以及分管院長意見共七項，漏登記一項內容扣0.2分。根據市、區(qū)醫(yī)療事故處理辦要求完成醫(yī)療糾紛和事故月報表，少報一次扣2分，未按時上報一次扣1分

檢查年度內定性的醫(yī)療事故是否據實報告，發(fā)現漏報1例扣2分，發(fā)現超過規(guī)定時間上報1例扣1分，報告書內容包括責任科室認定、責任人認定、責任人資料、科室整改措施、醫(yī)院對責任人的處理結果、分管院長意見六項內容缺一項扣0.2分

發(fā)現1起重大醫(yī)療糾紛瞞報扣4分、漏報扣2分；發(fā)現1起醫(yī)療事故瞞報扣4分，漏報扣2分

對糾紛處理中發(fā)現的醫(yī)療質量缺陷，及時進行評價和改進

8

查糾紛登記中整改措施、落實情況及相關評價和改進記錄，缺一項扣2分

公立醫(yī)療機構和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構應按要求參加醫(yī)療事故責任保險，投保的保險公司應符合相應的資質

5

公立醫(yī)療機構和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構未參加醫(yī)療事故責任保險的扣5分；投保的保險公司不符合相應資質要求的扣5分

七、應急管理（責任部門：門診部及相關部門）

17

制定突發(fā)事件應急預案并組織演練，及時、妥善處理各類突發(fā)事件

依照相關規(guī)定制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和突發(fā)公共事件醫(yī)療救援預案

6

依照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》和《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案》及其他有關法律法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定：

1、檢查醫(yī)院是否制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和醫(yī)療救援預案，查閱預案，缺1項扣1分；

2、檢查醫(yī)院預案是否依照相關法律和法規(guī)制定：預案必須包括組織領導、事件分級、應急響應流程、報告程序、專業(yè)隊伍等內容，其中事件分級、信息報告內容需要符合國家或本市統(tǒng)一規(guī)定。查閱預案內容，缺1項或內容不符合規(guī)定扣0.5分，扣完為止

八、信息管理

20

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與衛(wèi)生行政部門、其他醫(yī)療機構能夠實現信息共享

信息系統(tǒng)提供開放接口，并實現門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、病房護士工作站，并支持病案管理；與其他醫(yī)療機構間數據交換，信息共享

5

住院醫(yī)生工作站基本功能；

28種住院病歷文書電子化；

病歷文書模板多樣化；

疾病名稱采用市衛(wèi)生局細化的IGD—10；

門診醫(yī)生工作站基本功能；

病人病史管理及病案首頁數據處理

醫(yī)生工作站數據傳輸給病案首頁數據處理工作站；

護士站醫(yī)囑處理功能；

入院評估單、首次護理記錄單、一般護理記錄單、體溫單、危重護理記錄單、手術護理記錄單電子化；

與其他醫(yī)療機構間數據交換，信息共享。

（以上單項未實現各扣0.5分）

九、財務、收費、審計管理（責任部門：收費處及門診部）

29

★建立和完善價格公示制、查詢制、費用清單制

收費處與出院結算處有收費服務的規(guī)范

1

沒有公示服務規(guī)范的扣1分

十、基建與后勤保障管理（責任部門：大樓辦、物業(yè)及門診部）

31

基本建設管理

建設布局應當體現“病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要

5

檢查布局、流程等是否存在不符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》等情況，體現“病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要，導醫(yī)標識、無障礙等方便病人就醫(yī)的設施是否完備等，病房內的相關設施是否滿足病人的基本需要等，每有一項不符合扣1分，扣至5分止

醫(yī)院建設符合低成本運行，提高運營效率要求

1

檢查各項建筑節(jié)能、節(jié)水計劃和措施是否到位；查閱近三年平均每門診人次水、電、蒸汽、燃料（煤、煤氣、油）耗用量記錄

醫(yī)院改擴建未制定建筑節(jié)能、節(jié)水方案的，每項扣0.2分，扣到1分止

32

醫(yī)院建筑安全

醫(yī)院無危害病人安全的建筑（危房、亂搭建、易墜落物、無蓋陰井等隱患）

3

房屋及其主要設備設施保持完好，無危房、屋墻面無開裂、無漏水、門窗功能完好，上下水道、暖氣及衛(wèi)生設施等保持完好，無亂搭建，高處懸掛物安裝牢固，且符合要求，樓梯、陽臺等護欄設置符合要求，陰井蓋齊全，路面平整無坑洼，上述每一項不符合要求扣0.5分，扣完為止

33

消防安全

消防標志醒目，院內各區(qū)域設有疏散路線指示牌，應急通道暢通無障礙

2

查門、急診、病房大樓等人員較集中的場所，其消防標志醒目，應急燈完好、應急通道暢通無障礙

消防標志不醒目、應急燈不完好的每有一項扣0.2分，扣至1分止；

消防通道不暢通的每有一項扣0.5分，扣至1分止

35

重點部門、崗位的安全管理

制訂相應的安全管理制度，分工明確，責任落實到位

5

根據變配電房、電梯、鍋爐房等管理辦法，查閱重點部門各項安全管理制度、工作崗位職責、操作運行規(guī)程及相關的應急預案；

各項安全管理制度不齊全的每有一項扣0.2分，扣至2分止；

各工種崗位職責不健全、不完善的每有一項扣0.2分，扣至1分止；

各工種技術操作規(guī)程不齊全的每有一項扣0.2分，扣至1分止；

無應急預案的扣1分

安全管理基礎臺賬完整

1

查安全生產、管理網絡；基礎臺賬、安全生產責任制層層簽約

安全管理基礎臺賬不齊全、安全生產責任制不層層簽約的每有一項扣0.2分，扣至1分止

重點部門的安全管理獲得主管部門的認可

2

各設備實施設置符合規(guī)范，重要設備登記報表完整清晰，查閱重點部門各設備的設置證件及相關部件年檢合格證

設備設置及年檢證照等技術資料不齊全每有一項扣0.2分，扣至1分止

相關部件沒有定期年檢的每有一項扣0.2分，扣至1分止

重點設備的操作運行符合國家有關法規(guī)、規(guī)章的要求、特種工種持證上崗

2

查重點設備（變配電房、鍋爐房、電梯、液氧、監(jiān)控室、機泵房等）的操作運行是否符合國家規(guī)范，相關人員持證上崗

重點設備的操作運行不規(guī)范每有一項扣0.2分，扣至1分止

特種作業(yè)人員持證率＜100％扣1分

36

后勤服務管理

建立并執(zhí)行服務臨床的物流配送服務的流程與規(guī)范

2

查閱物流配送服務的規(guī)范是否齊全、流程是否合理；后勤物質的配送、標本及報告的送取、運送病人在院內到醫(yī)技科室的檢查等的執(zhí)行落實情況及監(jiān)督的記錄，是否根據臨床需要及時改進完善

服務臨床的物流配送規(guī)范，不齊全的每有一項扣0.2分，扣至1分止；物流配送服務流程不合理的每有一項扣0.2分，扣至0.5分止；

物流配送服務及監(jiān)督改進等記錄不完整的每有一項扣0.2分，扣至0.5分止

醫(yī)院后勤服務進行成本控制，有能耗控制措施

2

各項節(jié)能、節(jié)水計劃和措施是否到位；查閱近三年平均每門診人次水、電、蒸汽、燃料（煤、煤氣、油）耗用量記錄

醫(yī)院未制定節(jié)能、節(jié)水方案的，每項扣0.3分，扣到1分止；近三年平均每門診人次水、電、蒸汽、燃料（煤、煤氣、油）按“本市衛(wèi)生行業(yè)的能耗指標口徑和實施辦法”年能耗用量增長的，每項扣0.4分，扣到1分止

十二、病員和員工安全（責任部門：大樓辦、物業(yè)及門診部）

40

★制定落實病員醫(yī)療及其他安全措施

有病員安全的具體措施，對安全措施有明顯的標識和操作的詳細說明

5

查看保證病人醫(yī)療安全制度措施，實地考察測試措施的可行性（如無障礙通道、殘疾人設施、玻璃門、防滑地面、門急診推車管理等）。有制度措施，標識醒目，說明詳細，具有可操作性。缺一項扣2分

十三、維護病員合法權益（責任部門：相關部門）

42

★尊重病員知情同意權和選擇權，尊重病人隱私權

有尊重病人隱私權制度及措施

2

查看資料，現場檢查，聽取意見：尊重病人隱私，為病人提供私密性良好的診療環(huán)境，有制度，有措施。對可能暴露病人隱私部位進行治療、檢查時，備有遮隔性保護措施，做好相應工作，如超聲、透視、心電圖、注射室，內、外科檢查、治療，急救搶救、留觀、病床邊、病房內等，化驗報告單的保護性措施，“一人一診室”實行情況等。

無尊重病人隱私制度或制度不全扣1-2分，現場檢查，每發(fā)現一項問題扣0.5分

十四、精神文明和醫(yī)德醫(yī)風（責任部門：文明辦及相關部門）

43

精神文明規(guī)范服務制度建設

有精神文明規(guī)范服務考核及獎懲制度

3

查看資料：有精神文明規(guī)范服務要求（依據《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明服務規(guī)范》制訂），有考核及獎懲制度，記錄完整，措施有效。窗口有相應規(guī)范服務要求（查看窗口）。

每一問題扣0.5分（模塊44內有規(guī)范服務現場檢查）

有良好的醫(yī)患溝通制度并切實落實

2

查看資料，現場檢查，聽取意見：信訪渠道暢通，有信訪專兼職部門及工作人員，來信來訪（來電）處理符合信訪條例有關規(guī)定，有記錄，有處理，有時限。有院長信箱（或意見箱），有院長接待日，有記錄，有處理結果。

每一問題扣0.5分

44

服務規(guī)范

院容院貌整潔，布局流程合理，標識清晰

5

現場檢查，聽取意見。檢查范圍包括內外環(huán)境，重點門急診及病區(qū)。內外環(huán)境整潔、舒適（包括衛(wèi)生間或盥洗室），服務診區(qū)安全、溫馨。公共場所開展控煙，門急診、病區(qū)有健康教育宣傳載體?？剖覙菍硬季趾侠?，指示標識規(guī)范清晰、醒目易懂，用字符合《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)語言文字規(guī)范要求》

用字不規(guī)范5例以下扣1分，5例以上扣2分（符合特殊要求除外），其他每一問題扣0.5分

服務態(tài)度良好，窗口服務規(guī)范

5

現場檢查，聽取意見。檢查范圍包括門急診及病區(qū)。服務態(tài)度良好，用語文明規(guī)范。執(zhí)行首問責任制、首診責任制，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，不說服務忌語，自覺使用普通話。窗口服務符合《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明服務規(guī)范》要求。（門診窗口主要包括預檢、掛號、收費、藥房、檢驗、醫(yī)技、總機、門衛(wèi)、保安、電梯等）

抽查問答本崗位職責、操作規(guī)范等（隨機抽查3-5個窗口）

每一問題扣0.5分

保證工作力量，候診秩序良好

5

現場檢查，聽取意見。檢查范圍重點為門急診，包括窗口、診室。配備相當工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時間，候診秩序良好。

每一問題扣0.5分

建立便民服務制度，落實便民服務措施

5

資料檢查，有制度，有落實，能定期多渠道收集患者意見，改進工作。

現場檢查，檢查范圍包括門急診及病房。門急診提供無障礙通道，茶水，候診椅完好，有保潔，有電話，有輪椅，有飲水設備，雙休日辦理出入院手續(xù)，提供檢查預約服務，病房內有便民措施并落實。

每一問題扣0.5分

45

職業(yè)道德建設和行風建設

知曉醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職業(yè)道德準則

1

現場檢查，口頭回答。員工知曉醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的共同職業(yè)道德準則：1、全心全意、為民服務，2、救死扶傷、忠于職守，3、鉆研技術、精益求精，4、嚴守秘密、一視同仁，5、舉止端莊、文明禮貌，6、廉潔奉公、不謀私利，7、互學互尊、團結協(xié)作。單位開展職業(yè)道德教育，貫徹落實《上海市醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)道德規(guī)范守則》，有內容，有記錄。單位重視并開展醫(yī)院文化建設和醫(yī)學倫理工作

不知曉三條以上，一例扣0.1分，詢問不超過10人。其他問題，每例問題扣0.1分

十七、門診質量管理（責任部門：門診部）

54

科室設置和人員配置合理

門診醫(yī)師配置合理，門診主治及以上醫(yī)師占門診醫(yī)師的比例≥40％（其中三級醫(yī)院應該符合衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南中“門診副高以上醫(yī)師大于60％”的標準），外院進修人員占門診醫(yī)師的比例＜20％

10

檢查醫(yī)院管理部門（如醫(yī)務處（科）、門診辦公室）的衛(wèi)生技術人員結構登記簿、外院進修人員登記簿；現場核對當日排班所有門診醫(yī)師的職稱，未符合相關要求每項扣5分

55

建立并落實門診質量管理制度

建立并落實門診質量管理制度，定期對門診員工進行教育與培訓

5

未制定相關制度扣5分，未落實3分

建立并落實門診科室間會診制度

5

未制定相關制度扣5分，未落實3分

實行首診負責制

5

未制定相關制度扣5分，未落實3分

落實專家門診管理制度

5

未制定相關制度扣5分，未落實3分

56

規(guī)范門診醫(yī)療文書

建立門診醫(yī)療文書的質量管理制度，執(zhí)行門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范

8

抽查15份門診病歷，1份不合格扣1分。詳見檢查表格。

醫(yī)院指定專職或兼職人員對門診運行病歷進行質量檢查，有醫(yī)療文書質量檢查結果的信息反饋和整改措施

2

有專兼職人員進行檢查、有檢查結果的信息反饋和整改措施，有一項未落實扣1分

二十五、臨床檢驗質量管理（責任部門：臨床檢驗中心）

79

臨床檢驗實驗室服務管理

常規(guī)臨床檢驗項目和報告時限滿足臨床科室的基本需求

5

1.實驗室制訂的常規(guī)、急診、非常規(guī)檢驗項目。缺此項扣2分。2.實驗室有關常規(guī)、急診等項目給醫(yī)務科的報告及報告批復。缺此項扣1分。3.實驗室管理者對各項目在規(guī)定時間內完成的督察記錄。急診檢驗項目必須在2小時內完成，常規(guī)檢驗項目必須在24小時內完成。缺實驗室主任的督查記錄，扣1分

二十六、病理質量管理（責任部門：病理科）

84

★病理質量管理制度

按規(guī)定及時、規(guī)范、準確地出具病理診斷報告

4

病理診斷報告必須符合相關的規(guī)范，病理組織診斷報告時間≤5工作日、術中快速病理診斷報告能30分鐘內完成；對疑難病例報告需推遲時，應發(fā)書面推遲報告。不符合標準發(fā)現1例扣0.5分

二十七、醫(yī)療影像質量管理（責任部門：放射科）

88

提高臨床服務效率

按規(guī)定及時、規(guī)范、準確地出具診斷報告，并由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)

4

檢查報告出具時限，急診報告不超過30分鐘，門診報告不超過2小時，各種造影、CT、MRI、以及住院報告不超過2個工作日。凡報告時限超時，扣2分，扣完為止

89

介入診療的管理

介入診療部門應具備放射血管造影相應的設備、設施條件

5

現場檢查血管性介入治療室是否有：（1）滿足操作的手術室空間；（2）手術準備間；（3）更衣室；（4）DSA機；（5）高壓注射器?，F場檢查治療室無菌流程是否做到：（1）導管室分限制區(qū)和非限制區(qū)；（2）所有進入限制區(qū)人員必須戴手術帽、口罩及更換隔離鞋；（3）限制區(qū)地面采用濕式清掃，并用消毒液擦拭；手術結束后，手術室桌面、手術床、儀器表面均用2000MG/L三氯消毒液擦拭；（4）房間空氣用紫外線燈照射消毒，室內安裝紫外燈的數量為每立方米不少于1.5瓦，照射時間不少于30分鐘；紫外線燈有使用登記、擦拭記錄及強度測試記錄；（5）每月進行一次空氣、物品和手的細菌培養(yǎng)，并有登記。未做到一項扣0.5分

90

超聲診療的管理

除醫(yī)學上確有需要者外，嚴禁用技術手段鑒別胎兒性別

5

檢查每一超身檢查室（尤其婦產科超聲室）及每一超聲儀器前有否醒目張貼相關告示。未張貼扣5分；張貼不全者扣2分

執(zhí)行超聲探頭消毒等預防醫(yī)院感染制度

5

1.    檢查有無制訂探頭清潔消毒等制度。無相關制度扣1分

2.    檢查有無相關記錄。無記錄扣1分

3.    考核從業(yè)人員對相關清潔消毒操作規(guī)程的知曉情況（準備好相關考題）。酌情扣1-3分

二十八、臨床藥事管理（責任部門：藥劑科）

91

★建立藥事管理部門，完善管理職責

加強對醫(yī)療機構內部麻醉藥品、精神藥品和易制毒化學品的規(guī)范使用和管理

5

查本院“麻醉藥品和精神藥品使用管理制度”和執(zhí)行情況是否符合國家有關規(guī)定，制度不符扣2分；

未執(zhí)行“五專”扣2分；

未執(zhí)行三級管理扣2分；

抽麻醉藥品、精神藥品處方各50張，查處方格式、處方用量、處方規(guī)范、處方權限是否符合規(guī)定，一張不符合扣1分；

查易制毒藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度和執(zhí)行情況是否符合國家有關規(guī)定，無制度扣1分，執(zhí)行違規(guī)扣1分

抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理

20

根據《上海市〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉實施細則（試行）》附表《抗菌藥物臨床應用管理考核項目》（10分）和《住院患者抗菌藥物情況檢查項目》（10分，抽查5份病史）評分

92

★執(zhí)行《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理

實行按藥品通用名處方

5

上述住院病史5份、門急診處方50張中發(fā)現一個藥品未按通用名處方扣1分

開展處方點評工作

5

查閱有無定期的處方點評記錄和干預記錄，無扣5分

開具電子處方須同時打印紙質處方并簽名或者加蓋簽章

5

開具電子處方沒有打印紙質處方或手寫處方扣5分；

所有處方無簽名或者加蓋簽章扣5分

處方書寫和處方格式符合規(guī)定

3

查看門急診處方50張，一張?zhí)幏綍鴮懟蚋袷讲环稀短幏焦芾磙k法》要求，扣0.5分

93

藥學部門的布局、設施和工作流程符合藥品管理要求

門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有資深藥師為門診病員提供咨詢服務

2

未實行大窗口或柜臺發(fā)藥扣1分；

現場檢查藥師調劑處方，是否按照操作規(guī)程調劑處方（四查十對），不符扣2分；

無門診藥學咨詢服務扣1分