醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/22 12:00
一、建立健全護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程
1 考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目
1.1考核內(nèi)容
①健全的護(hù)理工作制度，崗位職責(zé)；
②建立疾病護(hù)理常規(guī)，護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，技術(shù)操作合格率≥95%；
③建立護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案；
④建立各類(lèi)人員崗位技術(shù)能力要求并落實(shí)。
1.2考核要點(diǎn)
①護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實(shí)；
②制度各級(jí)護(hù)理人員技術(shù)能力要求、有定期考核，培訓(xùn)；
③有護(hù)士技術(shù)檔案；
④有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員的調(diào)配方案和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理辦法。
1.3考核辦法
①查閱護(hù)理部、護(hù)理單元資料文件；
②實(shí)地考核臨床護(hù)士對(duì)各類(lèi)應(yīng)急情況處理及掌握情況；
③查相關(guān)規(guī)章制度動(dòng)態(tài)管理，持續(xù)改進(jìn)情況。
2 護(hù)理部應(yīng)備的文字資料
①?lài)?guó)家、部委、廳市局、院、學(xué)術(shù)組織文件、通知等;
②護(hù)理工作制度；
③各級(jí)人員崗位職責(zé);
④護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程;
⑤各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、落實(shí)記錄;
⑥各類(lèi)人員崗位技術(shù)能力要求;
⑦對(duì)規(guī)章制度修正、補(bǔ)充持續(xù)改進(jìn)文字資料。
3 護(hù)理單元應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料
①醫(yī)院、護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件和通知；
②國(guó)家、部委、廳市局、院、學(xué)術(shù)組織文件、通知等；
③護(hù)理工作制度；
④各級(jí)人員崗位職責(zé)；
⑤護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程；
⑥各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、實(shí)施記錄；
⑦各類(lèi)人員崗位技術(shù)能力要求、護(hù)士專(zhuān)科培訓(xùn)準(zhǔn)入情況。
4 督檢項(xiàng)目及存在的問(wèn)題
①核心制度是否建立健全，是否與實(shí)際工作相符，護(hù)理部的文字材料是否與科室一致，是否持續(xù)改進(jìn)
②檢查護(hù)理核心制度執(zhí)行情況 核心制度包括查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度。
4．1、查對(duì)制度
要求：①是否有制度，該制度是否健全，是否與工作相符；
?、谠?xún)問(wèn)護(hù)士對(duì)查對(duì)制度的掌握情況；
?、厶峁┎閷?duì)醫(yī)囑的記錄。
存在的問(wèn)題：
1、查對(duì)制度不嚴(yán)密，無(wú)可操作性；
2、護(hù)士對(duì)查對(duì)制度掌握的不好，特別是理解得不好
3、不能提供查對(duì)醫(yī)囑的記錄：沒(méi)有醫(yī)囑提示本；有的轉(zhuǎn)抄過(guò)程多，又沒(méi)人核對(duì)；未做到下一班核對(duì)上一班的醫(yī)囑；而且查對(duì)登記沒(méi)有具體參加人員，有時(shí)記錄的信息不真實(shí)。
4．2、交接班制度
要求：①是否有交接班制度；
?、谑欠裼薪唤影嘤涗洷静⒑炞?；
③接班人員對(duì)危重病人病情的掌握情況、對(duì)毒麻藥數(shù)目的核對(duì)、對(duì)應(yīng)急和搶救物品的核對(duì)；
④病房病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的交接記錄；
存在的問(wèn)題：
1、制度不嚴(yán)謹(jǐn)，與實(shí)際不符；
2、對(duì)制度掌握得不好；
3、各種交接班本，字跡草，不簽全名；
4、有的不能做到班班交接；
5、交接班記錄不交重患；
6、物品、藥品交接與實(shí)際不符；
7、個(gè)別物品、藥品特別是常備藥、液體無(wú)交接；
8、藥品不按要求保管；
9、搶救車(chē)藥品、物品與一覽表不符。
4.3 分級(jí)護(hù)理制度
要求：1、護(hù)理部與科室月工作量統(tǒng)計(jì)中有“一級(jí)護(hù)理人數(shù)的記錄”；
2、抽查一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理到位情況，詢(xún)問(wèn)病人以往護(hù)理到位情況。
存在問(wèn)題：
1、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重病人、一級(jí)護(hù)理病人心中無(wú)數(shù)；
2、護(hù)士對(duì)級(jí)別護(hù)理制度掌握不好，尤其是對(duì)巡視時(shí)間不掌握；
3、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情掌握不全，如既往史、主訴、陽(yáng)性體征、入院方式、入院時(shí)間、口服藥、病人化驗(yàn)及輔助檢查陽(yáng)性的指標(biāo)、病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治、觀(guān)察的要點(diǎn)等；對(duì)病人飲食、二便、睡眠了解的不好；護(hù)士對(duì)病人的健康指導(dǎo)落實(shí)得不到位，病人和家屬掌握得不好，沒(méi)有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃；
4、一級(jí)護(hù)理病人：
①床單位
要求：床上、床下、床頭桌清潔整齊：被服整潔；床頭標(biāo)識(shí)齊全；
存在問(wèn)題：床單位不整潔，被服不干凈，床不舒適，床上床下物品多，不規(guī)范，男女混住，床單位中間沒(méi)有隔簾；重病人未鋪中單及橡膠單；有的醫(yī)院沒(méi)有患者服；家屬躺在空床上；床頭卡上無(wú)過(guò)敏標(biāo)識(shí)、飲食標(biāo)識(shí)。
②清潔舒適：
要求：體位舒適，全身皮膚、頭發(fā)、口腔、指甲清潔，穿刺點(diǎn)傷口清潔，監(jiān)測(cè)導(dǎo)線(xiàn)、電極潔凈，位置合理。
存在問(wèn)題：患者臥位不舒適，術(shù)后應(yīng)該給予病人半臥位的未給，指甲長(zhǎng)、黑，口腔有異味，傷口周?chē)姓掣嗪圹E；
③各種管道：
要求：各種管道清潔、通暢，定期更換，引流量記錄準(zhǔn)確。
存在問(wèn)題：各種管道無(wú)標(biāo)識(shí)，擺放混亂；引流量記錄與實(shí)際不符；各種管道接口處無(wú)保護(hù)措施。
④ 壓瘡
要求：上報(bào)要有記錄，有文字材料，有措施，有實(shí)施，護(hù)理部對(duì)其有監(jiān)控。
存在問(wèn)題：沒(méi)有褥瘡上報(bào)制度，有的雖然有，但是與實(shí)際不符，有的無(wú)跟蹤評(píng)價(jià)及評(píng)估記錄；護(hù)理部有的無(wú)評(píng)估，有的評(píng)估指導(dǎo)不及時(shí)；上報(bào)表項(xiàng)目不全，不能真實(shí)體現(xiàn)病人的褥瘡現(xiàn)狀，對(duì)有可能發(fā)生褥瘡的無(wú)管理辦法或辦法不確切。
二、護(hù)理工作目標(biāo)管理
1 考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目
1.1考核內(nèi)容
?、僮o(hù)理部實(shí)行目標(biāo)管理，各項(xiàng)管理目標(biāo)明確
?、谠O(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)
③有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考核辦法，持續(xù)改進(jìn)方案
?、苡匈|(zhì)量管理監(jiān)督，協(xié)調(diào)機(jī)制并落實(shí)
1.2考核要點(diǎn)：
①護(hù)理部工作發(fā)展規(guī)劃3-5年，年度計(jì)劃，年度、半年工作總結(jié)、制度情況及質(zhì)量
②護(hù)理部年度工作計(jì)劃及實(shí)施方案
③護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)，達(dá)標(biāo)率
④護(hù)理工作目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥95%
⑤醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行院、科、病區(qū)三級(jí)或二級(jí)質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確
⑥護(hù)理部有定期、不定期質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有分析、考核、實(shí)效性評(píng)價(jià)、對(duì)管理流程的持續(xù)改進(jìn)
⑦對(duì)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題與相關(guān)部門(mén)能有效協(xié)調(diào)
⑧護(hù)理部、護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實(shí)情況，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
⑨護(hù)理部、護(hù)理單元評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定執(zhí)行
⑩護(hù)理部年季科月質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)情況
⑾對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核及工作評(píng)價(jià)的情況
1.3考核辦法
①查看護(hù)理部、規(guī)劃、年度計(jì)劃、年度、半年工作總結(jié)
②查看護(hù)理部各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)檢中是否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修正情況
③查看護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查、分析、改進(jìn)記錄；科護(hù)士長(zhǎng)季、月；查看科室月、質(zhì)量檢查、分析、改進(jìn)記錄
④查護(hù)理部、護(hù)理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動(dòng)安排
2 護(hù)理部的應(yīng)備的文字資料
①護(hù)理部3-5年規(guī)劃、年度計(jì)劃、年度、半年工作總結(jié)
②護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查目標(biāo)、時(shí)間安排、檢查、分析、改進(jìn)記錄
③護(hù)理質(zhì)控組季、月質(zhì)量檢查目標(biāo)、時(shí)間安排、檢查、分析、改進(jìn)記錄
④護(hù)理單元月質(zhì)量檢查分析、改進(jìn)記錄
⑤院、科基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及達(dá)標(biāo)率、危重病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及達(dá)標(biāo)率
⑥專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控、持續(xù)改進(jìn)記錄
⑦護(hù)理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、查房記錄等
3 護(hù)理單元的文字資料
①護(hù)理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排
②科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄，向上級(jí)質(zhì)控組提出的建議
③護(hù)理行政、業(yè)務(wù)查房的記錄等
4 督檢項(xiàng)目及存在的問(wèn)題
Ⅰ、護(hù)理部三級(jí)管理體系
要求：①護(hù)理部主任—科護(hù)士長(zhǎng)—病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)
②要有三級(jí)管理體系結(jié)構(gòu)圖；
③有各級(jí)人員職責(zé)。
存在問(wèn)題：
1、大多數(shù)醫(yī)院是二級(jí)管理，有的雖然匯報(bào)有科護(hù)士長(zhǎng)，但只有內(nèi)、外科各一個(gè)，實(shí)際上也二級(jí)管理，有的兼職，既是專(zhuān)職質(zhì)控員，又是病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)；
2、個(gè)別崗位人員無(wú)崗位職責(zé)，或與實(shí)際工作不符。
Ⅱ、護(hù)理質(zhì)控
要求：
1、護(hù)理部有專(zhuān)職質(zhì)控人員；
2、每月有質(zhì)量監(jiān)控記錄；
3、有對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的分析文字記錄；
4、有相應(yīng)的反饋形式。
存在問(wèn)題：
1、大部分醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)職質(zhì)控人員，沒(méi)有質(zhì)控人員職責(zé)；
2、各醫(yī)院間的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不一致，有的只有二到三項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，有的標(biāo)準(zhǔn)太低；
3、部分醫(yī)院或科室沒(méi)有質(zhì)控目標(biāo)，或計(jì)算方法不對(duì)；
4、整體措施不具體，沒(méi)有可操作性；
5、整改結(jié)果沒(méi)有跟蹤；
6、有的醫(yī)院沒(méi)有向下級(jí)科室的書(shū)面反饋；
7、科室無(wú)質(zhì)控組織無(wú)分工，職責(zé)不清，質(zhì)控記錄不好，未具體扣分；無(wú)討論分析，無(wú)改進(jìn)記錄；
8、質(zhì)控檢查中隨意扣分，與扣分標(biāo)準(zhǔn)不一致。
一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確
?考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目
1.1考核內(nèi)容：
①根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。
②護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。
③護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。
④設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。
1.2考核要點(diǎn)：
①實(shí)行主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。
②有效落實(shí)垂直管理和三級(jí)護(hù)理管理負(fù)責(zé)制。
③各級(jí)護(hù)理管理人員有明確的崗位職責(zé)并落到實(shí)處。
1.3考核辦法
①查垂直管理和三級(jí)管理負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。
②查護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制及病房護(hù)理管理落實(shí)情況。
1.4督檢項(xiàng)目：
①護(hù)理部三級(jí)管理體系，有三級(jí)管理體系結(jié)構(gòu)圖；人員分工職責(zé)。
②新護(hù)士錄用標(biāo)準(zhǔn)、配備原則、各崗位護(hù)士執(zhí)業(yè)資格情況。
③護(hù)士院內(nèi)調(diào)動(dòng)情況。
④各級(jí)護(hù)理人員的崗位職責(zé)的文件
⑤護(hù)士長(zhǎng)考核、聘任材料情況。
2 護(hù)理部應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料（僅供參考）
①三級(jí)護(hù)理管理體系：
§護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組；
§護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組； （科或?qū)ｍ?xiàng)質(zhì)控組）
§護(hù)理質(zhì)量活動(dòng)小組；
§管理人員的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、職責(zé)、分工。
注：（見(jiàn)護(hù)理質(zhì)量管理體系中組織體系P）。
①護(hù)理人員合法執(zhí)業(yè)資料。
②新護(hù)士錄用配備原則、標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）。
③護(hù)理管理者任職資質(zhì)資料等。
?各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)檢準(zhǔn)備
3.1護(hù)理部主任
①能清楚本人崗位責(zé)任；
②能陳述出護(hù)士院內(nèi)管理調(diào)動(dòng)原則；
③能陳述出護(hù)士長(zhǎng)考核聘任原則；
④清楚全院護(hù)士總數(shù)，各層次人數(shù)、床位護(hù)士比；
⑤科、單元護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷、培訓(xùn)進(jìn)修情況等。
3.2護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)準(zhǔn)備
§科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)有科或?qū)ｍ?xiàng)質(zhì)控組的人員名單、職責(zé)和分工資料。
§科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理資料等。
3.3臨床護(hù)士準(zhǔn)備：
§掌握護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組、護(hù)理質(zhì)量活動(dòng)組年、季、月的檢查項(xiàng)目和檢查重點(diǎn)。
?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問(wèn)題
①無(wú)二級(jí)、三級(jí)管理體系網(wǎng)絡(luò)圖、無(wú)職責(zé)分工。
②三級(jí)醫(yī)院未達(dá)三級(jí)管理、二級(jí)醫(yī)院二級(jí)質(zhì)控不到位。
③護(hù)士長(zhǎng)上午10時(shí)在辦公室寫(xiě)質(zhì)控材料，應(yīng)是在病房時(shí)間等。
④大多數(shù)醫(yī)院是二級(jí)管理，有的雖然匯報(bào)有科護(hù)士長(zhǎng)，但只有內(nèi)、外科各一個(gè)，實(shí)際上也為二級(jí)管理，有的兼職，既是專(zhuān)職質(zhì)控員，又是病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。
⑤病區(qū)管理：
a病室整潔度不夠，病床下雜物多
b有一個(gè)醫(yī)院大部分床無(wú)床號(hào)標(biāo)志
c器械柜內(nèi)，設(shè)置物品雜亂，有病員服
d急診室臟亂，洗胃室放洗衣機(jī)，洗工作服
e有的醫(yī)院護(hù)理單元過(guò)大，護(hù)士配備不足，呼叫系統(tǒng)聲音大
?修正建議
①三級(jí)醫(yī)院應(yīng)三級(jí)管理，即護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)，二級(jí)醫(yī)院二級(jí)管理；
②5-6個(gè)病房/護(hù)理單元應(yīng)設(shè)一名科護(hù)士長(zhǎng)，50張床以上的大護(hù)理單元應(yīng)設(shè)2名護(hù)士長(zhǎng)；
③依據(jù)管理學(xué)參考數(shù)據(jù)、有效管理應(yīng)每位管理者負(fù)責(zé)10-15位員工。
④護(hù)理管理者管理應(yīng)科學(xué)化、所有工作安排應(yīng)有可操作性。
二、護(hù)理人力資源管理
?考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目
1.1考核內(nèi)容
①對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。
②對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。
③對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的標(biāo)準(zhǔn)，確保分級(jí)護(hù)理質(zhì)量與患者安全。
④有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配方案。
⑤有各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。
1.2考核要點(diǎn)
①護(hù)士管理規(guī)定，各護(hù)理單元護(hù)士人力配置原則及標(biāo)準(zhǔn)。
②護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況。
③病房護(hù)士與床位比不少于0.4：1；
④重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位應(yīng)達(dá)2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實(shí)際床位與護(hù)士比。
⑤醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%。
⑥護(hù)士人員資格合法。
⑦護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)資格符合要求。
⑧護(hù)理人員具大專(zhuān)以上學(xué)歷 ≥50%。
⑨急診、ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)科室、護(hù)師以上人員≥40%。
1.3考核辦法
①查閱護(hù)理部護(hù)理人員管理、配置標(biāo)準(zhǔn)，查病房實(shí)際病人數(shù)×0.4、文件材料。
②查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配置情況。
③查閱護(hù)理部繼續(xù)教育和能力培訓(xùn)情況。
1.4督檢項(xiàng)目
①護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)稱(chēng)職資格。
②檢查實(shí)際住院病人與護(hù)士配備達(dá)標(biāo)情況。
③重癥監(jiān)護(hù)室患護(hù)比情況。
④護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)情況。
⑤護(hù)士、合同護(hù)士執(zhí)業(yè)合法比例情況（臨時(shí)護(hù)士比例應(yīng)小于20%），護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)原件資料。
⑥護(hù)士對(duì)應(yīng)急預(yù)案掌握情況。
⑦三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃：分層次主管護(hù)師、護(hù)師、新入護(hù)士制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容和考核內(nèi)容及記錄；ICU、CCU有專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄。
⑧新護(hù)士長(zhǎng)崗前培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄。
⑨護(hù)理技術(shù)檔案，理論，技術(shù)考核成績(jī)，不合格者復(fù)考分?jǐn)?shù)記錄等。
⑩護(hù)理排班的合理性，特殊情況下人員調(diào)配、彈性排班應(yīng)以病人為中心。
2 護(hù)理部應(yīng)備的文字資料
①全院護(hù)理人員基本情況一覽表、名冊(cè)
ａ、全院護(hù)理單元、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、職稱(chēng)、學(xué)歷、合同護(hù)士數(shù)、分類(lèi)、百分比（要求：大中專(zhuān)、職稱(chēng)、自考、全日制分開(kāi)）。
ｂ、護(hù)士管理的有關(guān)規(guī)定、合同護(hù)士管理辦法、新護(hù)士錄用辦法及實(shí)施記錄。
②護(hù)理人員技術(shù)檔案
（自然狀況、畢業(yè)學(xué)校、最終畢業(yè)學(xué)校、各科室輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修情況、晉級(jí)、科研、論文、獲獎(jiǎng)情況、年三基成績(jī)）。
③重癥監(jiān)護(hù)室、急診、手術(shù)室、普通科室護(hù)士配置原則、標(biāo)準(zhǔn)。
④護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)聘任條件、管理辦法、考核資料；重點(diǎn)科室、護(hù)士實(shí)際配置、資格、床護(hù)比資料。
⑤護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄（學(xué)習(xí)時(shí)間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績(jī)等）。
⑥重點(diǎn)科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及專(zhuān)科培訓(xùn)記錄。
⑦新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施記錄，一般應(yīng)一周以上。
⑧護(hù)士長(zhǎng)崗前培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)、考核記錄。
⑨護(hù)士長(zhǎng)年度培訓(xùn)、考核記錄。
⑩護(hù)理教學(xué)組織結(jié)構(gòu)、帶教、授課老師聘用標(biāo)準(zhǔn)、考核評(píng)價(jià)記錄。
⑾護(hù)士三基考核訓(xùn)練計(jì)劃及訓(xùn)練、考核成績(jī)記錄、未達(dá)標(biāo)者復(fù)考訓(xùn)練記錄。
⑿職稱(chēng)晉升管理辦法。
⒀護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度、實(shí)施記錄。
⒁護(hù)理人員院內(nèi)調(diào)動(dòng)、轉(zhuǎn)崗管理辦法及實(shí)施記錄。
?護(hù)理單元應(yīng)備的文字資料
①護(hù)理人員基本情況登記表。
②護(hù)士合法執(zhí)業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。
③科室有對(duì)各層次護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時(shí)間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績(jī)等）
④重點(diǎn)科室護(hù)士有專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄。
⑤新上任護(hù)士長(zhǎng)有崗前培訓(xùn)、學(xué)習(xí)記錄。
⑥護(hù)理單元護(hù)士三基考核計(jì)劃、訓(xùn)練及考核成績(jī)，未達(dá)標(biāo)復(fù)考訓(xùn)練及成績(jī)。
⑦現(xiàn)場(chǎng)三基理論考試。
?各級(jí)護(hù)理人員的應(yīng)檢準(zhǔn)備
4.1護(hù)理部主任的準(zhǔn)備
①全院護(hù)患比的實(shí)際情況。
②新護(hù)士的錄用辦法，當(dāng)年新護(hù)士狀況。
③繼續(xù)教育管理情況。
④護(hù)士院內(nèi)調(diào)動(dòng)管理原則及情況。
4.2護(hù)士長(zhǎng)的準(zhǔn)備
①本科室護(hù)理人員的自然狀況（最終畢業(yè)學(xué)校、培訓(xùn)、進(jìn)修情況），科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料。
②重點(diǎn)科系人員配備的標(biāo)準(zhǔn)。
③彈性排班的情況。
④新入職護(hù)士長(zhǎng)崗前培訓(xùn)情況。
4.3臨床護(hù)士的準(zhǔn)備
①了解床護(hù)比的原則，獨(dú)立值班，人員不夠的解決方法。
②護(hù)士受專(zhuān)科培訓(xùn)記錄。
?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問(wèn)題
①I(mǎi)CU 、CCU人員配備不合理、不真實(shí)。
§3人/3床1：1無(wú)法排班。13人/3床4.3：1過(guò)剩 。
②全院護(hù)士配備比例低于1：0.4，未達(dá)到三級(jí)質(zhì)控、護(hù)理部人員少、科護(hù)士長(zhǎng)兼職，無(wú)新護(hù)士錄用考核辦法，護(hù)士院內(nèi)調(diào)動(dòng)無(wú)原則及管理辦法。
③重癥室、急診、手術(shù)室護(hù)師以上比例不足，人員與崗位等級(jí)配套合理性不夠。
④科室無(wú)護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書(shū)和注冊(cè)證書(shū)復(fù)印件。
⑤無(wú)護(hù)理單元護(hù)理人員緊急調(diào)配方案，聯(lián)系方式。
⑥科室無(wú)護(hù)士分層次業(yè)務(wù)、技能培訓(xùn)計(jì)劃。
⑦護(hù)理人員培訓(xùn)不分基礎(chǔ)、一般專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)科情況。
⑧科室質(zhì)控記錄統(tǒng)計(jì)，未按職責(zé)、分工、月份進(jìn)行及記錄。
⑨繼續(xù)教育計(jì)劃未分層次，記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，培訓(xùn)項(xiàng)目計(jì)劃與實(shí)際培訓(xùn)不符。
⑩護(hù)士技術(shù)檔案成績(jī)過(guò)高，未記錄培訓(xùn)、考核時(shí)間、存在問(wèn)題、扣分原因，無(wú)復(fù)考分?jǐn)?shù)。
⑾培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)實(shí)際需要不同步。
⑿科室三基無(wú)考核合格率，不合格者無(wú)補(bǔ)考成績(jī)（理論85分、技能95分）。
⒀三基培訓(xùn)考核扣分與標(biāo)準(zhǔn)不符。
⒁業(yè)務(wù)培訓(xùn)、次數(shù)不真實(shí)，參加人數(shù)為全體，不實(shí)際等。
6 修正建議
①科學(xué)的、合理的預(yù)測(cè)，測(cè)算本院護(hù)理人力需求，掌握全院護(hù)士直接、間接護(hù)理時(shí)間，非護(hù)理崗位工作時(shí)間，將不屬護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍的外出、外送、收費(fèi)等項(xiàng)目以數(shù)據(jù)形式提供給院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，使其了解本院護(hù)士的應(yīng)配數(shù)量，缺編狀況，及時(shí)補(bǔ)充；
②關(guān)注醫(yī)療指標(biāo)：床位使用率，周轉(zhuǎn)率、平均住院日，以最科學(xué)、真實(shí)的數(shù)據(jù)，計(jì)算本院護(hù)士人力配備的實(shí)際狀況，提出書(shū)面人力補(bǔ)充報(bào)告；
③當(dāng)床位占用率大于93%時(shí)，床位利用率增加時(shí)，護(hù)理部就應(yīng)啟動(dòng)《護(hù)理人力配備緊急預(yù)案》，采取相關(guān)措施，保證護(hù)理安全，如動(dòng)員輕病員出院，增加護(hù)理人員等；
④對(duì)護(hù)士按年資、職稱(chēng)不同、按層次使用；科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料
⑤對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)鍵部位，重點(diǎn)科室采取有效措施，按標(biāo)準(zhǔn)及資質(zhì)配備人力等。
二、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量
1、內(nèi)容要求
§按部、省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》運(yùn)行
§有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)
2、考核要點(diǎn)
§護(hù)理部有保證按規(guī)定書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的制度、措施
§院、科定期對(duì)各類(lèi)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)
§護(hù)理記錄能及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)處置和護(hù)理措施實(shí)施時(shí)間
§護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整
3、檢查方法
§查護(hù)理文件相關(guān)規(guī)定落實(shí)情況的文字材料
§查落實(shí)培訓(xùn)、定期檢查、考核評(píng)價(jià)記錄
§查看臨床護(hù)理記錄內(nèi)容的規(guī)范、準(zhǔn)確與醫(yī)囑、病人病情是否相符情況，是否體現(xiàn)個(gè)體化、專(zhuān)科化護(hù)理內(nèi)容
§查看體溫單，醫(yī)囑單的準(zhǔn)確，規(guī)范情況
4、護(hù)理部、護(hù)理單元文字資料
§有省《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》
§有保證按規(guī)定書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的措施
§有護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)、考試，定期檢查記錄
§有護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
§專(zhuān)科護(hù)理記錄規(guī)范書(shū)寫(xiě)模版
5、督檢中存在的問(wèn)題
§部分護(hù)理部無(wú)保證按規(guī)定書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件的措施
§三級(jí)質(zhì)控對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)、考試及質(zhì)量檢查記錄不全，尤其對(duì)未參加培訓(xùn)人員無(wú)再培訓(xùn)及考試記錄
§護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，可操作性不強(qiáng)
§護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，不能正確評(píng)估病情，關(guān)鍵問(wèn)題和病程變化反應(yīng)不及時(shí)不全面。
§主觀(guān)描述內(nèi)容過(guò)多，客觀(guān)紀(jì)實(shí)性?xún)?nèi)容欠缺
§回顧性記錄不能真實(shí)反映病人實(shí)際情況及病情變化。
§護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)“以病人為中心”的整體護(hù)理理念
§對(duì)嘔吐物、滲出液、尿液及引流液無(wú)顏色、氣味、性狀的描述
§霧化吸入、氣管滴藥算入量
§觀(guān)察病情不仔細(xì)，模仿照搬上一班記錄
§病人病情及實(shí)際護(hù)理過(guò)程與記錄不符
§病情變化時(shí)采取護(hù)理措施有因無(wú)果。
§護(hù)士記錄與醫(yī)囑不一致。
§有醫(yī)囑無(wú)記錄，無(wú)醫(yī)囑有記錄
§執(zhí)行不正確醫(yī)囑
§護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)同一時(shí)間記錄
§錯(cuò)字、錯(cuò)句，非醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，表述欠準(zhǔn)確
§有護(hù)理問(wèn)題無(wú)護(hù)理措施，或護(hù)理措施不到位
§為應(yīng)付檢查，他人重抄護(hù)理記錄
§記錄出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)仍采用刮、黏、涂等方法掩蓋和去除原來(lái)的字跡
§體溫單：版面不潔，有刮、涂；頁(yè)碼與周數(shù)不符；更改診斷未寫(xiě)括號(hào)外的診斷；體溫單上的體溫、脈搏與原始記錄不符；體溫單上記錄病人排便次數(shù)與實(shí)際不符，體溫單上24小時(shí)出入量記錄錯(cuò)誤
6、對(duì)策
?院、科定期對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行培訓(xùn)、考試及質(zhì)量檢查
?建立三級(jí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理組織，定期檢查與隨即抽查相結(jié)合，層層培訓(xùn)、層層把關(guān)、層層檢查
?制定切實(shí)可行的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
?每次檢查后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，鞏固成績(jī)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，并對(duì)存在的問(wèn)題做到持續(xù)跟蹤，直到問(wèn)題解決
?科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理小組保證不合格的護(hù)理文書(shū)不出科室
?院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理小組保證不合格的護(hù)理文書(shū)不上架
?不斷完善護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，做到真正意義上的持續(xù)改進(jìn)
?客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、反映病情動(dòng)態(tài)變化
三、以病人為中心，人性化護(hù)理服務(wù)
1、內(nèi)容要求
§臨床護(hù)理以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務(wù)
2、考核要點(diǎn)
§全面開(kāi)展整體護(hù)理、為病人提供系統(tǒng)完整的人性化服務(wù)
§提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo)
§有創(chuàng)、高危病人、特殊治療病人診療前，給藥、治療，使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知
§實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私
3、檢查方法
?查整體護(hù)理工作是否體現(xiàn)以“病人為中心”
?查護(hù)理流程，操作流程是否體現(xiàn)人性化服務(wù)
?責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的病情掌握情況
?通過(guò)病人了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的指導(dǎo)效果
?查護(hù)士對(duì)護(hù)理活動(dòng)的告知，隱私保護(hù)制度的執(zhí)行情況
?病人圍手術(shù)期，輔助檢查護(hù)理規(guī)范的落實(shí)情況
?有創(chuàng)操作告知簽字時(shí)間必須在有創(chuàng)操作之前
4、護(hù)理單元、臨床護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備
§護(hù)士長(zhǎng)排班表體現(xiàn)彈性工作制，體現(xiàn)以“病人為中心”
§看各項(xiàng)護(hù)理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化
§專(zhuān)科健康指導(dǎo)，護(hù)理活動(dòng)告知文字材料
§有保護(hù)病人隱私制度和管理辦法
§術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)視記錄
§護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，按程序進(jìn)行
§護(hù)士掌握病人病情狀況，指導(dǎo)病人到位，病人能陳述
§衛(wèi)生間地滑有防范措施及標(biāo)示，老年人及躁動(dòng)病人做好床上安全防護(hù)
5、督檢中存在的問(wèn)題
§健康教育不夠細(xì)致，健康教育未分階段進(jìn)行
§特殊用藥無(wú)宣教記錄，與病人溝通及體現(xiàn)人文關(guān)懷不夠
§責(zé)護(hù)對(duì)病人的“七知道”掌握不全面
§護(hù)士巡視病房不及時(shí)
§保護(hù)病人隱私實(shí)際操作不到位，履行告知義務(wù)的記錄不全
§術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)視記錄與實(shí)際病人數(shù)不符，病人病史掌握不全，記錄有漏項(xiàng)
§護(hù)士在操作過(guò)程中程序不正確，未做到自覺(jué)遵守?zé)o操作原則
§健康教育指導(dǎo)及告知欠缺
6、對(duì)策
§制定素質(zhì)培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)
§轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，將人文關(guān)懷滲透到護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使護(hù)理工作更加貼近病人、貼近臨床、貼近社會(huì)。
§落實(shí)護(hù)士文明規(guī)范要求
§提倡“假如我是一個(gè)病人”換位思考
四、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級(jí)護(hù)理
1、內(nèi)容要求：
§危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、等級(jí)護(hù)理措施落實(shí)到位
2、考核要點(diǎn)
§護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理，分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施
§有對(duì)危重病人護(hù)理質(zhì)量的管理制度，有危重病人護(hù)理常規(guī)，并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃
§護(hù)理操作準(zhǔn)確，及時(shí)，安全
§搶救設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用，護(hù)士熟練操作
§落實(shí)護(hù)理查房，護(hù)理會(huì)診，護(hù)理病歷討論制度
§護(hù)理部實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控制度
§基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100%
3、檢查方法：
§查看基礎(chǔ)護(hù)理，分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施
§查看危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施
§檢查級(jí)別護(hù)理落實(shí)情況
§查一級(jí)護(hù)理病人登記、考核護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理、重癥病人護(hù)理質(zhì)量
4、臨床督檢項(xiàng)目
§ICU、CCU：
?a、看重患接診登記，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出等記
?b、責(zé)護(hù)對(duì)病人七知道掌握情況
?c、看記錄、與醫(yī)囑是否相符
?d、吸痰操作
?e、危重病人護(hù)理質(zhì)量有無(wú)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)用性
§急診
?a、搶救車(chē)：藥品、插管、物品備用情況，護(hù)士對(duì)搶救藥劑量、作用、副作用掌握情況
?b、心肺復(fù)蘇、除顫、洗胃、輸液等操作
5、護(hù)理部、護(hù)理單元文字資料
§基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施
§危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度，護(hù)理常規(guī)
§護(hù)理部有危重病人報(bào)告單，護(hù)理單元有一級(jí)護(hù)理病人登記本
§護(hù)理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、查房記錄完整
§護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度健全并予記錄
§基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者質(zhì)量檢查記錄及合格率統(tǒng)計(jì)
§搶救設(shè)備維修保養(yǎng)及功能狀態(tài)記錄
§護(hù)理部24小時(shí)監(jiān)控制度
6、督檢中存在的問(wèn)題
§危重癥護(hù)理存在問(wèn)題：
? 責(zé)任護(hù)士對(duì)危重病人七知道掌握不全面
? 基礎(chǔ)護(hù)理不到位，未做到五包到床頭
? 無(wú)對(duì)危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度
? 護(hù)理行為無(wú)效果評(píng)價(jià)和效果評(píng)價(jià)不及時(shí)
? 考核吸痰操作違反無(wú)菌操作原則，不掌握吸痰的負(fù)壓和計(jì)量單位
? 考核電除顫存在潛在的不安全隱患
? 未啟用護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度
§基礎(chǔ)護(hù)理存在問(wèn)題：
? 病人臥位不舒服
? 基礎(chǔ)護(hù)理不到位
? 缺乏溝通與交流
? 依靠家屬和護(hù)工完成
? 無(wú)效果評(píng)價(jià)
§等級(jí)護(hù)理措施落實(shí)到位存在問(wèn)題：
?級(jí)別護(hù)理措施落實(shí)不到位，病人未得到相對(duì)應(yīng)的護(hù)理
§ 急救藥品、設(shè)備、搶救車(chē)；
? 搶救藥品、物品登記不規(guī)范，搶救藥品無(wú)效期登記
? 搶救車(chē)內(nèi)物品配備不齊
? 考核護(hù)士搶救藥的作用，護(hù)士對(duì)搶救藥的作用、副作用掌握不全
7、對(duì)策
?認(rèn)真學(xué)習(xí)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理要求
?建立“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制
?按護(hù)理人員的年資或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)，分層次進(jìn)行崗位培訓(xùn)，使之達(dá)到與承擔(dān)崗位能力相對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高
?完善三級(jí)管理組織體系、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)管理制度，定期培訓(xùn)考核，使之達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求
?各科室制定有針對(duì)性地培訓(xùn)計(jì)劃
五、專(zhuān)科護(hù)理管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)
1、內(nèi)容要求：
§建立并落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)制度
2、考核要點(diǎn)
§有專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
§有專(zhuān)科護(hù)士考核，培訓(xùn)管理辦法
§ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診室、血液透析室、供應(yīng)室等特殊科室，有相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)改進(jìn)
3、檢查方法
§1）查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
§2）查專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)情況
§3）查專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)情況
4、護(hù)理部、護(hù)理單元應(yīng)備的文字資料
§ICU、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室有專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
§專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)考核計(jì)劃及實(shí)施記錄，培訓(xùn)管理辦法
§重點(diǎn)科室由專(zhuān)人負(fù)責(zé)
§重點(diǎn)科室管理辦法
§重點(diǎn)科室的質(zhì)控檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄
5、督檢中存在的問(wèn)題
§專(zhuān)科護(hù)理管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)大部分醫(yī)院，未納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中
§專(zhuān)科護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)扣分不具體，可操作性較差
§專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)護(hù)士掌握不全
§護(hù)士處理專(zhuān)科緊急情況時(shí)不夠熟練
§專(zhuān)科護(hù)士技術(shù)操作流程、程序掌握不全
§專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)未體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)
§ICU、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室質(zhì)控檢查未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)
6、對(duì)策
§認(rèn)真學(xué)習(xí)本科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
§加強(qiáng)專(zhuān)科理論及護(hù)理技能培訓(xùn)，提高專(zhuān)科護(hù)士技術(shù)操作水平和病情觀(guān)察能力
§定期檢查并記錄，做到不斷持續(xù)改進(jìn)
§及時(shí)掌握專(zhuān)科新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用
護(hù) 理 安 全 管 理
1 考核內(nèi)容、要點(diǎn)、辦法、督檢項(xiàng)目
1.1考核內(nèi)容
§制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告管理制度
1.2考核要點(diǎn)
①有護(hù)理差錯(cuò)防范及處理管理制度
②各護(hù)理單元有差錯(cuò)事故，不良事件處理登記及改進(jìn)措施
③有每月護(hù)理環(huán)節(jié)、隱患、差錯(cuò)討論、分析、反饋
④有護(hù)理安全防范及改進(jìn)措施
⑤有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)等）交接程序
1.3考核辦法
①查護(hù)士掌握差錯(cuò)防范、處理制度情況
②各護(hù)理單元差錯(cuò)隱患是否按規(guī)定報(bào)告
③護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全防范討論、分析、改進(jìn)措施，護(hù)理部有定期的醫(yī)療安全公布制度及記錄
1.4督檢項(xiàng)目
★關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)）等交接程序明確，有交接
★有專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，（如導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等），有質(zhì)控落實(shí)記錄
①護(hù)理安全管理：看登記、月討論、個(gè)人書(shū)面認(rèn)識(shí)、定性情況、針對(duì)問(wèn)題分析原因；針對(duì)原因的糾偏措施、落實(shí)、再培訓(xùn)、跟蹤記錄；
②護(hù)理安全活動(dòng)記錄；褥瘡差錯(cuò)上報(bào)表；護(hù)理部復(fù)查，討論記錄；定性、處理情況。
?護(hù)理部應(yīng)備的文字資料
①護(hù)理差錯(cuò)防范、處理制度、告知制度的落實(shí)
②護(hù)理差錯(cuò)隱患報(bào)告制度、報(bào)告記錄、鑒定、處理意見(jiàn)
③護(hù)理部定期公布、討論、分析護(hù)理差錯(cuò)、隱患記錄
④疑難病例會(huì)診制度及討論記錄
⑤輸血、輸液、藥物不良反應(yīng)上報(bào)制度、調(diào)研分析記錄
?護(hù)理單元應(yīng)備的文字資料
①護(hù)理差錯(cuò)防范、處理制度
②護(hù)理質(zhì)量管理辦法及獎(jiǎng)懲制度
③疑難病例討論記錄
④護(hù)理異常情況書(shū)面上報(bào)
⑤每日、每周的護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)有所體現(xiàn)，存在問(wèn)題及糾偏措施
⑥每月的護(hù)理單元質(zhì)控討論及隱患分析材料
⑦查對(duì)制度的落實(shí)材料
4 各級(jí)護(hù)理人員的應(yīng)檢準(zhǔn)備
4.1護(hù)理部主任的準(zhǔn)備
①掌握本年度護(hù)理不安全因素及對(duì)策；
②掌握全院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及保證護(hù)理安全的有效措施，本醫(yī)院的特色措施；
4.2護(hù)士長(zhǎng)的準(zhǔn)備
①掌握本科室的不安全隱患，重點(diǎn)環(huán)節(jié)及對(duì)應(yīng)措施；
②本月護(hù)理安全討論的重點(diǎn)；
③了解執(zhí)行護(hù)理制度缺欠上報(bào)制度；
④掌握核心制度，查對(duì)制度，分級(jí)護(hù)理制度。
4.3臨床護(hù)士的準(zhǔn)備
①掌握查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度；
②掌握護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范；
③各項(xiàng)制度及時(shí)落實(shí)并執(zhí)行告知.抽查護(hù)士掌握告知的程序。
④護(hù)士掌握重要環(huán)節(jié)
?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問(wèn)題
①護(hù)理安全管理：無(wú)褥瘡、差錯(cuò)上報(bào)表或褥瘡報(bào)告應(yīng)由科室先報(bào)，護(hù)理部批示指導(dǎo)，護(hù)理部查看指導(dǎo)。
②護(hù)理部質(zhì)控材料無(wú)原始記錄
③對(duì)異常情況報(bào)告、討論、處理意見(jiàn)，應(yīng)有定性結(jié)果。
④護(hù)理差錯(cuò)討論無(wú)定性、討論針對(duì)性不強(qiáng)、無(wú)復(fù)查，跟蹤情況記錄；
⑤護(hù)士長(zhǎng)不掌握護(hù)理核心制度。
?修正建議
①出現(xiàn)護(hù)理異常情況及時(shí)填寫(xiě)報(bào)告單并上報(bào)護(hù)理部備案
②護(hù)理差錯(cuò)討論應(yīng)有針對(duì)性、糾偏措施可行，并有跟蹤情況
③能應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度
④履行相關(guān)告知程序，以取得病人及家屬的理解及配合
⑤完善護(hù)理管理各類(lèi)數(shù)據(jù)資料，對(duì)異常情況、意外事件深入分析，持續(xù)跟蹤，對(duì)各種危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)報(bào)，應(yīng)對(duì)能力。
注：本表為各級(jí)質(zhì)控組對(duì)質(zhì)控存在的問(wèn)題集中統(tǒng)計(jì)分析，修正，復(fù)檢記錄用。
護(hù)理部主任簽字：
年 月 日
護(hù)理部主任簽字：
年 月 日
附：護(hù)理問(wèn)題修正表
護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題分析、修正、復(fù)檢記錄（樣例）
時(shí)間：6月份 記錄人： №.1
重癥病人質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
科室： 日期： 年 月 日 NO：
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重癥病人質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
科室： 日期： 年 月 日 NO：
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重癥病人質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
科室： 日期： 年 月 日 NO：
科室： 日期： 年 月 日 NO：
醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)（三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院）
一、護(hù)理缺陷管理
（一）建立護(hù)理缺陷管理制度：
1、醫(yī)療護(hù)理安全的相關(guān)文件、規(guī)章制度
2、設(shè)立差錯(cuò)管理、給藥差錯(cuò)評(píng)價(jià)表及申報(bào)制度
3、設(shè)立病人摔倒申報(bào)制度
4、管路滑脫登記申報(bào)制度
5、病人皮膚壓力傷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、觀(guān)察記錄及申報(bào)制度
6、投訴管理及糾紛評(píng)價(jià)量表
7、全院護(hù)理會(huì)診制度
（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理（核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、五個(gè)重點(diǎn)）
1、核心制度：
①首診負(fù)責(zé)制度
②分級(jí)護(hù)理制度
③交接班制度
④疑難病例討論制度
⑤會(huì)診制度
⑥危重病人搶救制度
⑦死亡病例討論制度
⑧查對(duì)制度
⑨病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度
2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善，監(jiān)督到位，應(yīng)急方案與監(jiān)督記錄（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）
3、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（如急診、ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實(shí)
4、五個(gè)重點(diǎn)：
§重點(diǎn)科室：ICU 急診科 手術(shù)室 產(chǎn)科
§重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人正確識(shí)別、藥品管理、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、醫(yī)護(hù)銜接
§重點(diǎn)時(shí)段：夜班、連班、節(jié)假日
§重點(diǎn)病人：手術(shù)病人、危重病人、老年病人
§重點(diǎn)員工：實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士
（三）應(yīng)備的護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案
1、搶救及特殊文件報(bào)告處理制度
2、住院患者緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序：
§突然病情變化、猝死、有自殺傾向，自殺后墜床或摔倒、外出不歸，輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、靜脈空氣栓塞、化療藥物外滲、誤吸、躁動(dòng)、有精神癥狀，發(fā)生消化道大出血，發(fā)生傳染病等。
3、意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序、停水或突然停水、泛水、停電或突然停電、失竊、水災(zāi)、遭遇暴徒、火災(zāi)、地震、化學(xué)藥劑、有毒氣體泄露等。
（四）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范內(nèi)容
1、對(duì)病人護(hù)理人員可能產(chǎn)生傷害的潛在問(wèn)題進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，采取措施的過(guò)程；
2、護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素
3、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)
4、新技術(shù)新業(yè)務(wù)報(bào)批程序
5、建立緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案
二、護(hù)理質(zhì)量安全管理及相關(guān)制度管理辦法
（一）護(hù)理質(zhì)量安全管理
1、住院病人安全管理（出入院、陪護(hù)）
2、住院病人分級(jí)護(hù)理管理制度（病情依據(jù)、護(hù)理要求、檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等）
3、健康教育制度（形式、內(nèi)容、流程）
4、整體護(hù)理實(shí)施管理（認(rèn)定程序、排班方法、記錄書(shū)寫(xiě)要求、考核）
5、病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、儀器安全使用等）
6、藥品安全管理（管理制度、保管、分類(lèi)、請(qǐng)領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等）。
7、消毒隔離管理（制度、措施、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）
8、操作安全管理（操作安全制度、輸血、操作前告知，保護(hù)性約束告知，急救培訓(xùn)、新技術(shù)準(zhǔn)入）
9、無(wú)菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后處理等）。
10、護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理。
（二）護(hù)理質(zhì)量安全管理關(guān)鍵流程
1、藥品安全管理：管理制度、保管、分類(lèi)、請(qǐng)領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等。
2、消毒隔離管理：制度、措施、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
3、操作安全制度掌握：操作安全制度、輸血、操作前告知、保護(hù)性約束告知、急救培訓(xùn)、新技術(shù)準(zhǔn)入。
4、無(wú)菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后處理等。
5、護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理
6、住院病人安全管理：出入院、轉(zhuǎn)運(yùn)、探視陪伴流程
7、住院病人分級(jí)護(hù)理管理制度：病情依據(jù)、護(hù)理要求、檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
8、健康教育制度：形式、內(nèi)容、流程
9、病人基本安全措施：安全規(guī)范、制度、醫(yī)療儀器安全使用等。
10、化學(xué)治療防護(hù)措施
11、職業(yè)暴露的防護(hù)
12、艾滋病等防護(hù)
（三）護(hù)理防護(hù)管理相關(guān)資料
1、化學(xué)治療的防護(hù)措施
2、醫(yī)療銳器傷的防護(hù)、銳器傷登記表
3、職業(yè)暴露的防護(hù)
4、艾滋病、非典等防護(hù)
護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題及對(duì)策
技能操作問(wèn)題
1、操作流程不全，落項(xiàng)，不熟練，未做到全員培訓(xùn)，檢查官隨機(jī)調(diào)人慌亂。操作前不檢查機(jī)器設(shè)備性能，不了解評(píng)估病情，詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史不具體，是否適合此項(xiàng)操作，操作后不評(píng)價(jià)效果。
2、不安排實(shí)人，假做，手法不到位，或只表示一下；動(dòng)作不準(zhǔn)確，不到位，無(wú)法給分。拿注射器，摸脈搏方法不正確。
3、不安置病人體位，不測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，不與病人溝通，自行搖床，插管，測(cè)量結(jié)果不告知病人。
4、無(wú)菌觀(guān)念差，洗手液置車(chē)上層，用過(guò)的鑷子放回?zé)o菌缸，徒手拿導(dǎo)管，吸藥污染針?biāo)兴幰旱淖⑸淦髦糜谲?chē)面上。
5、職業(yè)暴露觀(guān)念差，回套針帽。
6、護(hù)理用品陳舊，落后。護(hù)理用品管理不規(guī)范，鹽水瓶不寫(xiě)時(shí)間，用途，起封者，操做用水直接在大輸液瓶?jī)?nèi)吸取。
7、呼吸機(jī)連接不熟練，簡(jiǎn)易呼吸機(jī)操作程序不完整，不會(huì)評(píng)估，除顫器應(yīng)用前不了解病人狀態(tài)，不評(píng)估效果，心肺復(fù)蘇不了解新標(biāo)準(zhǔn)。
8、急救應(yīng)檢狀態(tài)不好，操作緊張度不夠。
9、不掌握吸氧濃度計(jì)算，不掌握輸血查對(duì)，不掌握心電監(jiān)護(hù)知識(shí)，對(duì)急救藥作用、機(jī)理不掌握。
10、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)以上知識(shí)掌握，指導(dǎo)能力不夠。
修正建議：
1、關(guān)于護(hù)士應(yīng)檢操作九要素見(jiàn)我主編的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)，應(yīng)檢指南》一書(shū)。
2、護(hù)理部，護(hù)理單元一定要全員培訓(xùn)。
3、強(qiáng)化急救應(yīng)檢意識(shí)，加強(qiáng)完整流程觀(guān)念，加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)觀(guān)念，檢查一定真操作。
4、增強(qiáng)自信心，克服懼怕檢查心理。
5、護(hù)士長(zhǎng)一定過(guò)關(guān)，才會(huì)給護(hù)士帶好頭，才具有指導(dǎo)能力。
護(hù)理病例
1、體溫單有涂改，更換床位不及時(shí)，無(wú)頁(yè)碼，醫(yī)療診斷過(guò)細(xì)與醫(yī)療不符，應(yīng)寫(xiě)主要診斷。
2、醫(yī)囑單：吸氧不下流量或濃度，或只寫(xiě)持續(xù)給氧。由特級(jí)直接改為三級(jí)護(hù)理。
3、少數(shù)醫(yī)院未按新規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)，仍沿用過(guò)時(shí)格式，簽字點(diǎn)點(diǎn)，書(shū)寫(xiě)程序未按質(zhì)控中心模式書(shū)寫(xiě)。
4、首次記錄過(guò)細(xì)，沒(méi)有必要。入院后病人狀態(tài)記錄少。
5、大小便數(shù)與病人實(shí)際情況不符。
6、腦梗塞合并心梗，記錄中無(wú)心梗觀(guān)察。
7、治療措施無(wú)效果觀(guān)察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地蘭給藥前不測(cè)脈博，破傷風(fēng)皮試不寫(xiě)原因。
8、相關(guān)知識(shí)告之無(wú)具體內(nèi)容（重要注意事項(xiàng)應(yīng)將主要告之內(nèi)容記錄如胰島素，氯化鉀的特殊注意問(wèn)題及滴數(shù)）。
9、護(hù)理記錄不反映護(hù)理活動(dòng)，只記錄臨時(shí)醫(yī)囑（如血常規(guī)，換藥）
10、有癥狀無(wú)措施(如病人自述胸前區(qū)痛)14小時(shí)無(wú)連續(xù)觀(guān)察記錄。對(duì)腹痛觀(guān)察無(wú)性質(zhì)，時(shí)間，程度描述。胸悶氣短，上腹痛10時(shí)記錄，16時(shí)記錄中無(wú)觀(guān)查記錄。
§石膏固定病人2日無(wú)健康指導(dǎo)，足底，左小腿痛，無(wú)措施。
11、長(zhǎng)囑給藥護(hù)理記錄中無(wú)體現(xiàn)心康，低分子，氯化鉀，(如給藥記錄單隨病歷走，可不記錄)，原則上應(yīng)記錄該組主要藥名，及開(kāi)始，結(jié)束時(shí)間，非常規(guī)穿刺應(yīng)記錄局部情況。
12、心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)只記錄一次心率，未描寫(xiě)心率性質(zhì)。在記錄時(shí)未記錄同時(shí)間的給藥情況，
§排尿情況，而在交班前又總結(jié)前時(shí)間用藥，既重復(fù)又未及時(shí)。
13、手術(shù)室?guī)Щ氐囊后w，記錄不清楚。連續(xù)四組液體記錄中未記錄更換時(shí)間。術(shù)日病人，病情有變化，如病情無(wú)變化，也可不具體記。
14、一級(jí)護(hù)理病人未做到隨時(shí)記錄，如病人術(shù)后發(fā)熱，血糖高，血壓高，治療變動(dòng)大病情不穩(wěn)定，多個(gè)時(shí)間段問(wèn)題寫(xiě)在交班時(shí)段，未做到隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。
15、給藥未寫(xiě)原因及效果，如P100次，西地蘭緩注，之后3天無(wú)觀(guān)察記錄。
16、記錄不連續(xù)，7月31日自8月4日之間無(wú)記錄。
17、記錄照抄醫(yī)囑，如甘露醇6小時(shí)靜點(diǎn)，蘇樂(lè)日一次靜點(diǎn)。應(yīng)寫(xiě)7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，續(xù)接舒樂(lè)組液體，排尿700毫升。
18、記錄只記病人狀況，不記錄護(hù)理活動(dòng)，只記錄“抗精神病治療”應(yīng)記錄“氯丙秦10毫克日三次口服，現(xiàn)已按時(shí)服下。
19、護(hù)理活動(dòng)未寫(xiě)原因，停手術(shù)不寫(xiě)原因，輸液進(jìn)行中不寫(xiě)藥名，心電監(jiān)護(hù)停止記錄中無(wú)記錄。
20、心電監(jiān)護(hù)病人未記錄心率情況。
21、護(hù)理問(wèn)題確定仍應(yīng)用過(guò)時(shí)的“呼吸模式的改變，出血的危險(xiǎn)”。
22、未按質(zhì)控中心的書(shū)寫(xiě)程序記錄，仍簽字點(diǎn)點(diǎn)，首次記過(guò)程記錄程序不規(guī)范。
§以上問(wèn)題解答方法，《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)指南》李冰主編一書(shū)均有解答，如有疑問(wèn)可提問(wèn)，郵箱ng@ccmb.com.cn。
重病人護(hù)理
1、特一級(jí)護(hù)理登記項(xiàng)目不全，無(wú)開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間或只有開(kāi)始時(shí)間。
2、護(hù)理部，護(hù)理單元，無(wú)專(zhuān)項(xiàng)重患質(zhì)控未進(jìn)行，或只檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量無(wú)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量檢查記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)原始資料。。
3、責(zé)護(hù)掌握病人情況；報(bào)告項(xiàng)目不全或不了解；如病人的既往史，飲食，睡眠，排泄 陽(yáng)性體征，檢查指標(biāo)，有的只限于護(hù)理常規(guī)的條目，無(wú)針對(duì)性，無(wú)具體性。
4、護(hù)理問(wèn)題提的不確切，不全面，如79歲，膽石癥病人，生命體征，引流，皮膚，飲食，二便，用藥，心理問(wèn)題未提到，無(wú)相應(yīng)的護(hù)理措施。
5、只籠統(tǒng)的提問(wèn)題，無(wú)具體的護(hù)理措施。
6、不做相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，如：膽石癥保守療法的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后5天未排氣病人康復(fù)指導(dǎo)，腦梗塞，左上肢活動(dòng)受限，在介紹病情時(shí)，輸液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活動(dòng)指導(dǎo)。
7、介紹病情時(shí)，只對(duì)檢查官，不與患者及家屬交流。
8、偏重于入院時(shí)的護(hù)理狀況介紹，應(yīng)報(bào)告完一般狀況外，重點(diǎn)報(bào)告現(xiàn)存的問(wèn)題、措施、效果、健康指導(dǎo)。
9、對(duì)于病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相應(yīng)的措施。冠狀A(yù)支架術(shù)病人用藥，并發(fā)癥的預(yù)防措施，健康指導(dǎo)未提出。
10、病人體位不舒適，肺心病人取平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔出血者床單位不舒適。
11、責(zé)任護(hù)士語(yǔ)言陳述能力差，欠系統(tǒng)性，針對(duì)性，邏輯性。不掌握?qǐng)?bào)告病人情況的順序。
12、對(duì)疾病專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)及相關(guān)知識(shí)不掌握，對(duì)病人正在應(yīng)用的藥相關(guān)知識(shí)不掌握。
13、對(duì)心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)不掌握。
14、護(hù)士長(zhǎng)的補(bǔ)充，指導(dǎo)能力不夠，或不具備。
注：在應(yīng)檢時(shí)病人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量基本無(wú)問(wèn)題，問(wèn)題大都出現(xiàn)在責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情的介紹，護(hù)理措施，護(hù)理效果，健康指導(dǎo)上，不要忘記，重要的是現(xiàn)存的問(wèn)題。
§關(guān)于應(yīng)檢時(shí)責(zé)任護(hù)士的介紹病情流程見(jiàn)于李冰主編的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督檢。應(yīng)檢指南》 一書(shū)，如有疑問(wèn)，請(qǐng)寫(xiě)信給LIBING郵箱。
（1）掌握病人的相關(guān)項(xiàng)目
①病人基本情況；
②醫(yī)學(xué)診斷、既往史；
③飲食、睡眠及排泄；
④目前陽(yáng)性體征及陽(yáng)性檢查指標(biāo)；
⑤專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)；
⑥主要用藥及目的；
⑦常見(jiàn)病發(fā)癥預(yù)防；
⑧有針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃。
（2）病人護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)項(xiàng)目
①交接班內(nèi)容、生命體征觀(guān)察、病情和心理變化記錄、管路護(hù)理、出入量記錄；
②治療、護(hù)理措施落實(shí)情況；
③基礎(chǔ)護(hù)理“六潔”情況；
④安全措施、預(yù)防并發(fā)癥落實(shí)情況。
3、護(hù)士介紹病人流程
責(zé)任護(hù)士向檢查、參觀(guān)者介紹病人情況流程
向患者介紹來(lái)訪(fǎng)者，說(shuō)明原因，取得病人及家屬合作
↓
§介紹病人診斷，入院天數(shù)，術(shù)后天數(shù)，入院時(shí)特殊癥狀、體癥，
陽(yáng)性化驗(yàn)檢查，特殊病情，治療護(hù)理措施
↓
§重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有（24小時(shí)內(nèi)）病情，用藥，護(hù)理問(wèn)題，治療，
護(hù)理措施及效果
↓
§根據(jù)病人現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題，病情需要進(jìn)行健康指導(dǎo)，使病人了解
掌握用藥治療，護(hù)理健康相關(guān)知識(shí)
↓
§與病人及家屬溝通，給病人提供反問(wèn)的機(jī)會(huì)，對(duì)病人不了解，疑問(wèn)
問(wèn)題予以解答
↓
§向來(lái)訪(fǎng)者介紹目前的護(hù)理難點(diǎn)，探討方式
↓
§結(jié)束病情介紹
↓
目的：使來(lái)訪(fǎng)者了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施的掌握熟悉情況，檢查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量
4、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量檢查表
護(hù)理管理
1、急診與120 交接病人，急診與病房交接記錄無(wú)具體項(xiàng)目，如輸液部位情況，皮膚情況，導(dǎo)管情況，特殊用藥等，以保證交接明確，安全。
2、分診護(hù)士分診，問(wèn)診，常見(jiàn)病的鑒別能力不夠。
3、技能操作未做到全員訓(xùn)練。
4、物品準(zhǔn)備狀態(tài)不夠。
5、精神科病房擺藥不規(guī)范。
6、給藥記錄管理不規(guī)范。
7、術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)問(wèn)無(wú)病人的需要與要求。
8、護(hù)理質(zhì)控表淺，只限于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，缺少專(zhuān)科，用藥的深入知識(shí)。
9、部分醫(yī)院護(hù)理用具陳舊，不潔，有黑包皮。
10、各種文字資料未用計(jì)算機(jī)打字，陳舊，照抄，無(wú)具體時(shí)限。
11、有菌無(wú)菌物品分類(lèi)存放不清。
13、無(wú)疾病護(hù)理常規(guī)，手術(shù)配合常規(guī)，健康指導(dǎo)常規(guī)。
14、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)內(nèi)容簡(jiǎn)單，不適應(yīng)臨床需要，只限于護(hù)理，操作，規(guī)章制度。
解析：管理是醫(yī)院，護(hù)理單元的靈魂，好與不好都與管理有關(guān)，管理者對(duì)新知識(shí)的掌握，對(duì)下屬的管理與培訓(xùn)就看你的了。有問(wèn)題與我聯(lián)系，你的朋友
李冰。
六、核對(duì)醫(yī)囑新模式
§在醫(yī)院管理年的9項(xiàng)管理目標(biāo)中，其中有一項(xiàng)為，護(hù)理安全管理，護(hù)理安全管理中很重要的內(nèi)容是執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，有效安全的進(jìn)行醫(yī)囑查對(duì)，是護(hù)理的重要保證，具體操作方法如下：
1、必須建立醫(yī)囑聯(lián)系本，由護(hù)士長(zhǎng)為管床醫(yī)生準(zhǔn)備，由管床醫(yī)生將所開(kāi)具病人醫(yī)囑的床號(hào)、姓名、長(zhǎng)囑幾項(xiàng)、短囑幾項(xiàng)；具體時(shí)間書(shū)寫(xiě)清楚，并簽字，其格式可用原來(lái)的醫(yī)囑本及其格式。
1、必須建立醫(yī)囑聯(lián)系本，由護(hù)士長(zhǎng)為管床醫(yī)生準(zhǔn)備，由管床醫(yī)生將所開(kāi)具病人醫(yī)囑的床號(hào)、姓名、長(zhǎng)囑幾項(xiàng)、短囑幾項(xiàng)；具體時(shí)間書(shū)寫(xiě)清楚，并簽字，其格式可用原來(lái)的醫(yī)囑本及其格式。
2、護(hù)士每班、每周核對(duì)醫(yī)囑，以聯(lián)系醫(yī)囑本為依據(jù)，進(jìn)行每日、每班的核對(duì)，周核對(duì)時(shí)，需至少2人以上，全面核對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑單。
3、核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)確定兩位護(hù)士，其中一人閱讀醫(yī)囑，另一人負(fù)責(zé)核對(duì)處置卡及輸液卡，核對(duì)無(wú)誤后應(yīng)再行核對(duì)電腦藥囑，在核對(duì)過(guò)程中，最好不要轉(zhuǎn)換角色，應(yīng)從始至終完成所負(fù)責(zé)核對(duì)工作，以保證核對(duì)思路的完整性，以及閱讀、查對(duì)的準(zhǔn)確性。
4、醫(yī)囑核對(duì)完畢后，參加本次醫(yī)囑核對(duì)人員應(yīng)在醫(yī)囑核對(duì)本上簽字，簽字的方法：應(yīng)書(shū)寫(xiě)清楚每人在醫(yī)囑核對(duì)過(guò)程中，自己所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目，并簽字。
如：閱讀醫(yī)囑者：***
處置卡核對(duì)者：***
輸液卡核對(duì)者：***
電腦藥囑核對(duì)者：***
如：閱讀醫(yī)囑者：***
處置卡核對(duì)者：***
輸液卡核對(duì)者：***
電腦藥囑核對(duì)者：***
5、護(hù)士長(zhǎng)如何簽字：
各科護(hù)士均應(yīng)執(zhí)行每班醫(yī)囑核對(duì)制度，即下班前核對(duì)上班醫(yī)囑并簽字，護(hù)士長(zhǎng)每周參加核對(duì)并簽字，其它時(shí)間護(hù)士長(zhǎng)參加核對(duì)，即可簽字。
各科護(hù)士均應(yīng)執(zhí)行每班醫(yī)囑核對(duì)制度，即下班前核對(duì)上班醫(yī)囑并簽字，護(hù)士長(zhǎng)每周參加核對(duì)并簽字，其它時(shí)間護(hù)士長(zhǎng)參加核對(duì)，即可簽字。
七、引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案
如果發(fā)現(xiàn)引流管滑脫，立即協(xié)助病人保持合適體位，安慰患者
↓
§采取必要的緊急措施，敷蓋引流口處
↓
§ 通知值班醫(yī)生，觀(guān)察病人生命體征
↓
§協(xié)助醫(yī)生，根據(jù)病情采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施
如：①立即更新置入引流管
②停止引流，處理局部傷口
↓
§繼續(xù)觀(guān)察病人生命體征，觀(guān)察引流局部情況
↓
§做好護(hù)理記錄
腦室引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案
§妥善固定腦室引流管，每班交接引流管的情況。
↓
§密切觀(guān)察腦室引流管液的情況，并指導(dǎo)告知病人及
家屬注意事項(xiàng)。
↓
§一旦發(fā)生引流管滑脫，應(yīng)協(xié)助指導(dǎo)病人保持平臥位，
避免大副度活動(dòng)，不可以自行將滑脫的導(dǎo)管送回。
↓
§安慰家屬，報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生。
↓
§觀(guān)察生命體征，專(zhuān)科征狀。
↓
§協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施；既重新置入引流管或
終止引流管引流。
↓
§作好護(hù)理記錄。
胸腔閉式引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案
§妥善固定胸腔閉式引流管，每班交接引流的通暢情況
并做好記錄。
↓
§密切觀(guān)察胸腔閉式引流裝置各處的銜接情況及病人呼吸、
呼吸音、生命體征和引流液的性狀及水柱的搏動(dòng)。
↓
§一旦閉式引流管滑脫，立即捏閉傷口，協(xié)助病人
保持半臥位，不可活動(dòng)。
↓
§安慰病人及家屬，報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生。
↓
§觀(guān)察生命體征及專(zhuān)科癥狀。
↓
§協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)的措施，如終止引流或重新
置入引流管。
↓
§做好護(hù)理記錄。
腹腔引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案
§妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況
并做好記錄。
↓
§密切觀(guān)察腹腔引流部位的紗布的清潔情況及病人的
周身狀況，生命體征，引流液的性狀及量。
↓
§一旦發(fā)生引流管滑脫，立即按壓傷口，協(xié)助病人
保持半臥位，安慰病人及家屬。
↓
§報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時(shí)觀(guān)察病人的生命體征
及專(zhuān)科癥狀。
↓
§協(xié)助醫(yī)生根據(jù)病情采取應(yīng)對(duì)措施；如立即重新置入引流管，或停止引流，處理局部引流口。
↓
§做好護(hù)理記錄。
- 知識(shí)中心
-
軟件介紹
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- 護(hù)理管理系統(tǒng): 護(hù)理工作管理子系統(tǒng)
- 醫(yī)院綜合管理平臺(tái)：領(lǐng)導(dǎo)決策分析系統(tǒng)
- 醫(yī)院綜合管理軟件: 醫(yī)務(wù)工作管理系統(tǒng)
- 醫(yī)院績(jī)效管理軟件: 經(jīng)濟(jì)核算管理系統(tǒng)
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- 醫(yī)務(wù)管理軟件：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核
- 醫(yī)療質(zhì)量管理軟件：環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)
- 醫(yī)療質(zhì)量管理軟件：病種質(zhì)量評(píng)估
- 醫(yī)療質(zhì)量管理軟件：分型質(zhì)量評(píng)估
-
典型案例
- 個(gè)人績(jī)效工資核算：項(xiàng)目核算模式
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