醫(yī)院感染管理工作制度

　　做好預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作，主要取決于行之有效的科學(xué)管理制度。有關(guān)控制感染的規(guī)章制度，上級的規(guī)定文件很多，在制定時必須注意不但要從現(xiàn)實(shí)條件和可能性出發(fā)，使規(guī)章制度切實(shí)可行，而且要視具體情況來制定規(guī)章制度，以利于執(zhí)行和檢查。同時還要根據(jù)實(shí)際情況的變化和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展在執(zhí)行過程中不斷修正和完善。
一、醫(yī)院感染管理制度
　　1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。
　　2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專(兼)職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。
　　3、醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進(jìn)行核查。
　　4、對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評價(jià)。
　　5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。
　　6、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域(如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。
　　7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。
二、醫(yī)院感染控制制度
　　(一)醫(yī)院感染的預(yù)防
　　1、健全管理機(jī)構(gòu)(醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室管理小組)。
　　2、健全各級醫(yī)院感染管理人員職責(zé)。
　　3、完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。
　　4、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)對每個消毒包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌柜每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)。生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。干烤箱進(jìn)行工藝監(jiān)測和生物監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時檢修并復(fù)查滅菌效果。
　　5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。
　　6、消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品的進(jìn)貨、使用及用后處理必須嚴(yán)格遵守《消毒管理辦法》和有關(guān)的規(guī)章制度。
　　7、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。
　　(1)生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤l00cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑：每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。
　　(2)化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒液每日進(jìn)行監(jiān)測(試紙)；滅菌劑，如戊二醛每周監(jiān)測(試紙)。
　　8、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、透析室、母嬰室、新生兒室、骨髓移植室、ICU室、供應(yīng)室的無菌區(qū)及治療室、換藥室等重點(diǎn)部門對其空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每月做檢測。
　　9、醫(yī)院感染管理科對消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療物品及衛(wèi)生用品的進(jìn)貨證件、儲存、使用情況及一次性無菌醫(yī)療物品用后的處理、消毒效果和環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
　　10、合理使用抗菌藥物，l臨床監(jiān)測醫(yī)師、護(hù)士每月對本科用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，藥劑科、感染管理科有計(jì)劃地進(jìn)行調(diào)整、分析并提出建議。
　　11、感染管理科監(jiān)測醫(yī)院感染情況并進(jìn)行專題研究，提出改進(jìn)措施。
　　12、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和消毒隔離制度，并做好自身防護(hù)。
　　(二)控制措施
　　1、各科監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員必須執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告制度。
　　2、醫(yī)院發(fā)生感染流行或暴發(fā)，感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報(bào)告主管院長，并通報(bào)相關(guān)部門。
　　3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。
　　4、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染患者進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。
　　5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。
　　6、醫(yī)院感染管理科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)，計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、組織落實(shí)的控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。
　　7、調(diào)查報(bào)告及時報(bào)主管院長，以便進(jìn)一步采取措施。
　　8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。
三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度
　　(一)目的
　　1、有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康。
　　2、提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識。
　　3、更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。
　　(二)培訓(xùn)人員
　　1、全院醫(yī)護(hù)人員，重點(diǎn)為全院監(jiān)測醫(yī)生、護(hù)士。
　　2、新畢業(yè)大學(xué)生、中專生及其他人員的崗前培訓(xùn)。
　　(三)培訓(xùn)時間
　　1、監(jiān)測員每年l～2次。
　　2、醫(yī)護(hù)人員及其他人員每年1次。
　　3、遇有新知識、新問題隨時進(jìn)行培訓(xùn)。
　　(四)培訓(xùn)內(nèi)容
　　1、有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。
　　2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　3、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。
　　4、微生物與醫(yī)院感染。
　　5、有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識。
　　6、正確洗手、采樣方法和注意事項(xiàng)。
　　7、預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。
　　8、監(jiān)測中的問題與注意事項(xiàng)。
　　9、參加各種學(xué)會和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)的內(nèi)容。
　　10、醫(yī)療廢棄物的處理。
　　(五)培訓(xùn)方法
　　1、請有關(guān)專家講課。
　　2、研討會。
　　3、試卷問答。
　　4、舉辦學(xué)習(xí)班，由醫(yī)院感染委員會的委員及醫(yī)院感染管理科成員進(jìn)行講課。
　　5、利用醫(yī)院感染簡訊，將一些新知識和其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)介紹給醫(yī)護(hù)人員。
四、醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度
　　1、住院患者發(fā)生一般院內(nèi)感染時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。
　　2、科室監(jiān)測護(hù)士每月1日將上月抗生素使用情況調(diào)查表交醫(yī)院感染管理科；醫(yī)院感染病例登記表每月與醫(yī)院感染管理科進(jìn)行核對?！夺t(yī)院感染管理工作手冊》每季度交醫(yī)院感染管理科檢查。
　　3、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立即向科主任報(bào)告及24小時內(nèi)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。
　　4、醫(yī)院感染管理科每月匯總分析報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及送相關(guān)科室。
　　5、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院感染管理科人員深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染的蔓延，同時報(bào)主管院長，通報(bào)有關(guān)職能科室及有關(guān)的衛(wèi)生行政部門及疾控中心。
　　6、醫(yī)院感染漏報(bào)率超過20％，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
五、抗生素應(yīng)用管理制度
　　1、醫(yī)院藥劑科及醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，并定期向全院公布。
　　2、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。
　　3、檢驗(yàn)科和藥劑科定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。
　　4、1臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，深部感染應(yīng)送厭氧菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用藥物。
　　5、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時送檢。
　　6、藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。
六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度
　　(一)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防
　　認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：
　　1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。
　　2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至患者。
　　3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。
　　(二)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施
　　1、洗手：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否戴手套，都必須洗手；遇有下列情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸患者前后；③可能污染環(huán)境或傳染其他人時。
　　2、戴手套：接觸患者的上述物質(zhì)及其污染物品時，接觸患者黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)戴手套；對同一患者既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應(yīng)更換手套。
　　3、上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)戴眼罩、口罩，并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。
　　4、被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備用于下一患者前應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清潔和消毒。
　　5、污染的床單及時處理，防止接觸患者的皮膚與黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。
　　6、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。
　　7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。
　　8、污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的患者應(yīng)隔離。
　　(三)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求
　　1、基本防護(hù)
　　(1)防護(hù)對象：在醫(yī)院中從事診療活動的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。
　　(2)著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。
　　2、加強(qiáng)防護(hù)
　　(1)防護(hù)對象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員；嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(SARS)病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。
　　(2)著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度使用以下防護(hù)用品。
　?、俑綦x衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時。
　　②防護(hù)鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時。
　?、劭谡郑哼M(jìn)入傳染病區(qū)時。
　?、苁痔祝翰僮魅藛T皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時。
　?、菝嬲郑河锌赡鼙换颊叩捏w液磧?yōu)R時。
　?、扌祝哼M(jìn)入傳染病區(qū)時。
　　3、嚴(yán)密防護(hù)
　　(1)防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給SARS患者進(jìn)行氣管插管、切開吸痰等操作的醫(yī)務(wù)人員。
　　(2)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩。
七、醫(yī)院職工預(yù)防醫(yī)院感染的防護(hù)制度
　　(一)原則
　　認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。
　　(二)措施
　　1、職工的自我防護(hù)
　　(1)醫(yī)護(hù)人員診治、護(hù)理患者時衣帽整齊，為保證無菌或防止交叉感染必須戴口罩。
　　(2)為防止血液、體液等可能造成交叉感染，操作時必須按程序使用防護(hù)用具，如口罩、手套、防護(hù)鏡、隔離衣等。
　　(3)搬運(yùn)救護(hù)外傷出血患者時除戴口罩、手套外還應(yīng)穿防水隔離衣。
　　(4)使用熱力滅菌器、化學(xué)消毒劑、紫外線燈時應(yīng)注意防護(hù)，以免造成燒傷、灼傷等。
　　(5)疑有特殊細(xì)菌、病毒感染者必須按有關(guān)傳染病法進(jìn)行隔離、防護(hù)、轉(zhuǎn)院、運(yùn)送、消毒。
　　(6)醫(yī)護(hù)人員操作前后必須洗手或消毒。
　　(7)對垃圾進(jìn)行回收的工作人員必須戴口罩、帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、沐浴。
　　2、接種疫苗的規(guī)定
　　(1)凡是新來醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技人員，必須檢測肝功及乙肝七項(xiàng)，化驗(yàn)結(jié)果全部陰性者應(yīng)持化驗(yàn)結(jié)果到預(yù)防保健科接種乙肝疫苗。
　　(2)已接種過乙肝疫苗的工作人員，于接種后第5年復(fù)查乙型肝炎表面抗原(HbsAg)，滴度低于10者持化驗(yàn)單到預(yù)防保健科接種乙肝疫苗。
　　(3)為從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人員，配備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查；必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到損害。
　　3、預(yù)防感染的緊急處理措施
　　(1)醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)、注射中不慎接觸澳抗陽性患者血清后應(yīng)立即采取抗感染措施：
　　①局部消毒處理。
　　②24小時內(nèi)注射乙肝高效免疫蛋白一支(400U)，3—4周再加強(qiáng)注射一支(400U)。
　　③未接種過乙肝疫苗者由科室報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)批準(zhǔn)后在6小時內(nèi)接種乙肝疫苗。
　　(2)本院員工在工作中不慎外傷，應(yīng)立即轉(zhuǎn)相關(guān)科室進(jìn)行傷口處理并注射破傷風(fēng)抗毒素一支(1500U)。
　　(3)本院員工如在醫(yī)院公共食堂就餐后發(fā)生嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，應(yīng)立即轉(zhuǎn)腸道門診診治；如群體發(fā)生消化道癥狀，應(yīng)查明原因，切斷傳播途徑。
　　(4)本院員工如出現(xiàn)發(fā)熱(T38。C以上)、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀，應(yīng)檢查血常規(guī)、胸片或透視，如不能確診需轉(zhuǎn)呼吸科或感染性疾病科進(jìn)一步明確診斷。
　　如群體發(fā)病應(yīng)采取消毒、隔離措施，切斷傳播途徑，及時分離病原體以明確診斷，有利治療。
　　(5)實(shí)驗(yàn)室專職負(fù)責(zé)人免疫缺陷病毒(艾滋病毒HIV)檢測人員，每半年檢查一次HIV血清抗體；發(fā)現(xiàn)陽性立即報(bào)醫(yī)務(wù)科并請疾控中心來院確認(rèn)，必要時轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院診治。
　　(6)診為傳染病者按《中華人民共和國傳染病防治法》管理、上報(bào)。
八、醫(yī)院感染委員會會議制度
　　1、醫(yī)院感染管理委員會會議由醫(yī)院感染管理委員會主任(業(yè)務(wù)副院長)主持，醫(yī)院感染委員會全體委員參加。
　　2、每年召開會議1—2次，遇有緊急情況隨時召開。
　　3、定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。
　　4、對醫(yī)院感染科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。
九、消毒隔離制度
　　(一)一般消毒隔離制度
　　1、凡接觸患者體液、血液和執(zhí)行注射、采集標(biāo)本的檢驗(yàn)、制劑、介人性治療檢查、手術(shù)、接生等科室均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離制度和措施，除可回收的敷料和一次性醫(yī)療用品一律焚燒，回收的醫(yī)療器械應(yīng)進(jìn)行雙消毒。
　　2、醫(yī)務(wù)人員上崗應(yīng)穿工作服，無菌操作應(yīng)戴帽子、口罩，禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接觸患者前后應(yīng)洗手。
　　3、傳染患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須嚴(yán)格消毒，其排泄物、引流物必須經(jīng)消毒、凈化后倒人下水道。
　　4、接觸傳染患者應(yīng)穿隔離衣、鞋，戴帽子、口罩，禁止穿隔離衣、鞋等進(jìn)入非隔離區(qū)。
　　5、凡接觸患者血液、組織、器官的器械、用品應(yīng)滅菌，接觸皮膚的器械及用品應(yīng)進(jìn)行消毒，注射、針灸一人一針一消毒。
　　6、凡污染的一次性醫(yī)療用品應(yīng)焚燒，重復(fù)使用的醫(yī)療用品應(yīng)采用消毒一清潔一滅菌或消毒的處理原則。
　　7、一次性輸液器、輸血器、注射器使用后焚燒。
　　(二)門診消毒隔離
　　1、普通門診、4,JL,科、急診科實(shí)行預(yù)檢分診制，發(fā)現(xiàn)或疑為傳染病者，應(yīng)安排到傳染門診就診，已確定傳染病者，應(yīng)轉(zhuǎn)到傳染病院治療，并按規(guī)定上報(bào)疫情。
　　2、病員在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，防止交叉感染。
　　(三)住院患者消毒隔離
　　1、接診室患者辦理住院手續(xù)后、人病房前，若病情允許應(yīng)進(jìn)行沐浴更衣；有條件時為患者存放私人衣物。
　　2、病房患者住院期間如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按消毒隔離原則處理；病房內(nèi)保持整潔，住院患者病情允許按期沐浴，病情不允許者按期進(jìn)行衛(wèi)生處置?；颊哂眠^的餐具和衛(wèi)生器具應(yīng)進(jìn)行消毒處理，固定使用的進(jìn)行終未消毒處理；患者血液、體液污染的敷料應(yīng)焚燒，器械和可回收的敷料應(yīng)進(jìn)行雙消毒處理；患者的衣服及床上用品保持清潔衛(wèi)生，出院后被褥、床墊應(yīng)經(jīng)日光曝曬或床單位消毒器消毒后再用，預(yù)防交叉感染；衛(wèi)生工具按清潔、污染、半污染區(qū)分別固定使用，拖布應(yīng)消毒、清潔、晾干后再用，患者床頭桌采用一桌一布一消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡，應(yīng)進(jìn)行終未消毒。
　　(四)其他
　　1、手術(shù)切除組織器官、病理科組織標(biāo)本、尸解組織、產(chǎn)房死胎等均須焚燒處理。
　　2、供應(yīng)室按衛(wèi)醫(yī)字(88)6號文執(zhí)行。
　　3、凡手術(shù)、分娩、血液透析、內(nèi)窺鏡檢查、導(dǎo)管檢查等之前，應(yīng)進(jìn)行肝功能、HBsA9、抗一HCV檢查，結(jié)果陽性者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。
　　4、手術(shù)室、產(chǎn)房、治療室、換藥室、供應(yīng)室無菌間、血液透析室、輸血科(血庫)、檢驗(yàn)科、燒份病房等每月進(jìn)行一次空氣、物體表面的細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)不得超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
十、消毒滅菌藥械的管理制度
　　1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。
　　2、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會。
　　3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。
　　4、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。
　　5、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。
十一、對器械科購進(jìn)一次性醫(yī)療用品的監(jiān)督管理制度
　　1、醫(yī)院所購一次性使用醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家，應(yīng)具有醫(yī)藥部門和省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《生產(chǎn)許可證》和《衛(wèi)生許可證》；推銷員應(yīng)具有省、市衛(wèi)生行政部門核發(fā)的“推銷員”證件。
　　2、每次購置，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，做到推銷員證件、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、消毒日期、出廠日期和有效期。
　　3、建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
　　4、嚴(yán)格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”，以及包裝上未注明出廠日期和有效期的一次性醫(yī)用器具應(yīng)用于臨床。
　　5、使用時若發(fā)現(xiàn)熱原反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局、所涉一次性器具的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，并及時上報(bào)。
　　6、一次性醫(yī)用器具用后，必須無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。
十二、醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度
　　1、醫(yī)院新建醫(yī)療用房在設(shè)計(jì)之前，應(yīng)報(bào)醫(yī)院感染管理委員會。
　　2、醫(yī)院感染管理委員會組織有關(guān)人員對新建醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)審定。
　　3、醫(yī)療用房衛(wèi)生要求：
　　(1)采光、通風(fēng)良好。
　　(2)建筑結(jié)構(gòu)應(yīng)呈弧形角度，有利于清潔衛(wèi)生。
　　(3)室內(nèi)設(shè)地漏，地面以水磨石為宜，并有防蚊蠅設(shè)施。
　　(4)室內(nèi)設(shè)腳踏式或感應(yīng)式流水洗手設(shè)施和紅外線。
　　(5)墻面、房頂應(yīng)光滑，便于清潔、消毒，不脫顆粒。
　　(6)清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)劃分要明確。
　　(7)有衛(wèi)生工具的清潔、消毒、曬干、保存設(shè)施和病房設(shè)便器煮沸消毒設(shè)施。
　　(8)有取暖、制冷設(shè)備，但不宜用電扇吹風(fēng)。
　　(9)患者或工作人員的公用衛(wèi)生間不設(shè)坐式便盆，以免交叉感染。
　　(10)設(shè)煮沸消毒鍋，供應(yīng)急用品消毒用。
十三、醫(yī)療廢物管理制度
　　(一)依據(jù)和目的
　　為落實(shí)《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害人體健康，特制定本管理制度。
　　(二)適用范圍
　　本管理制度適用于所有臨床與輔助科室的醫(yī)療廢物管理工作。
　　(三)醫(yī)療廢物定義
　　醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健及其他相關(guān)活動中產(chǎn)牛的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。
　　醫(yī)療廢物包括：
　　1、肝炎門診、腸道門診以及根據(jù)疫情臨時設(shè)置的診療區(qū)所產(chǎn)生的，包括生活垃圾在內(nèi)的所有廢物(不包括污泥、污水和放射性廢物)。
　　2、醫(yī)院其他部門在診療活動產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物(不包括污泥、污水和放射性廢物)。按國家有關(guān)部門“醫(yī)療廢物名錄”公布的按國家規(guī)定執(zhí)行。
　　(四)醫(yī)療廢物的分類
　　1、各臨床與輔助科室應(yīng)按照本制度規(guī)定的醫(yī)療廢物的定義，嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾及醫(yī)療廢物。
　　2、嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，醫(yī)療廢物暫存在科室的非公共場所，如治療室、換藥室及污物間等處。
　　3、生活垃圾存放到黑色包裝袋中；利器(損傷性廢物)存放到指定的防滲漏的密閉容器中，并在容器外部粘貼醫(yī)療廢物標(biāo)識和警示標(biāo)志。嚴(yán)禁使用沒有醫(yī)療廢物標(biāo)識的包裝容器。
　　4、對污染力較強(qiáng)或具有傳染性的醫(yī)療廢物，應(yīng)事先消毒并用雙層包裝袋。
　　5、盛放非利器類醫(yī)療廢物的黃色包裝袋使用前須進(jìn)行檢查，如果發(fā)現(xiàn)有破損、滲漏等情況應(yīng)立即更換并做相應(yīng)的消毒處理。不得將破損的醫(yī)療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄，破損后的包裝容器應(yīng)與醫(yī)療廢物一同處置。
　　(五)收集
　　1、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分別置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物，容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器，進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。
　　2、感染性廢棄物、病理性廢棄物、損傷性廢棄物、藥物性廢棄物及化學(xué)性廢物不得混合收集。少量的藥物性廢棄物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。
　　3、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　4、批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)由專門機(jī)構(gòu)處置。
　　5、批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時，應(yīng)當(dāng)要由專門機(jī)構(gòu)處置。
　　6、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。
　　7、隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可投入排放處理系統(tǒng)。
　　8、隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者的醫(yī)療廢棄物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。
　　9、放人包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
　　10、各科室污物裝滿3/4袋后，進(jìn)行有效的封口，及時分別送生活垃圾處和醫(yī)療垃圾焚燒處，由有關(guān)部門處理。
　　(六)監(jiān)督檢查
　　1、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染科的指導(dǎo)下，醫(yī)院的廢棄物由各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療安全科等職能科室進(jìn)行監(jiān)督，環(huán)保科進(jìn)行焚燒達(dá)到無害化。
　　2、各科室的廢棄物應(yīng)有專人處理，廢棄物處理人員應(yīng)接受一定的專業(yè)知識培訓(xùn)，不得由患者或家屬自行處理各種污物。
　　(七)無害化處理
　　1、一次性使用的注射器、輸液器、針頭等，各科室使用后按規(guī)定分別進(jìn)行處理，絕不可隨意扔掉，防止造成社會污染。
　　2、一次性使用的帽子、口罩、尿布、檢查墊、手套、紗布等各科室使用后，均應(yīng)裝入專用醫(yī)用垃圾袋，由衛(wèi)生員回收后焚燒處理。
　　3、一次性使用的引流管、引流袋、血袋、輸血器、胃管、鼻飼管，吸氧管、導(dǎo)尿管、肛管等，患者使用后由衛(wèi)生員回收后焚燒處理。
　　4、一次性使用的試管、培養(yǎng)皿、采血針等，各實(shí)驗(yàn)室、生化室、微生物室、輸血科、檢驗(yàn)科使用后，必須按規(guī)定行壓力蒸汽滅菌或高效消毒劑浸泡后進(jìn)行處理或焚燒。
　　5、不可燃廢棄物，如玻璃、金屬、搪瓷制品，經(jīng)嚴(yán)格消毒后，指派專人集中，由設(shè)備科回收，作為報(bào)廢處理。
　　6、患者的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強(qiáng)傳染性的污物，必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理后入廁。
　　7、手術(shù)切除的人體殘肢或臟器、病理標(biāo)本、動物實(shí)驗(yàn)標(biāo)本及其他各種需處理的可燃性醫(yī)療污物，均應(yīng)采取焚燒處理，焚燒效果以污物全部化為灰燼為標(biāo)準(zhǔn)。焚燒前經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行審批和移交手續(xù)。
　　(八)放射性廢棄物的處理
　　應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法規(guī)，絕對禁止造成放射性污染。(九)處罰凡違反規(guī)定，造成醫(yī)院廢棄物擴(kuò)散、污染環(huán)境或由于廢棄物處理不當(dāng)造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染的，追究責(zé)任人和所在科室領(lǐng)導(dǎo)人的責(zé)任，并視后果對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰；造成傳染病傳播的，視情節(jié)輕重進(jìn)行處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
　　(十)應(yīng)急處理
　　1、如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄漏污染時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室，醫(yī)院感染管理科對疫源地指導(dǎo)消毒處理，被污染人員由相關(guān)部門進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)觀察。
　　2、如醫(yī)療廢棄物泄漏造成的事故，應(yīng)及時向主管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室報(bào)告。及時向轄區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制部門報(bào)告。同時對疫源地和相關(guān)被污染人員進(jìn)行處理；在上級指導(dǎo)下對環(huán)境和有關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)測。
十四、污水處理制度
　　1、污水處理由總務(wù)處指定專人負(fù)責(zé)，被污染的廢水不經(jīng)處理，不準(zhǔn)直接排入公共下水道。
　　2、工作人員每天檢查污水流量，計(jì)算加入足量的消毒劑，處理后的污水經(jīng)化驗(yàn)符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)才可排放。
　　3、每天鑒定水質(zhì)，并作好記錄。每月一次采樣化驗(yàn)，檢驗(yàn)報(bào)告單保存?zhèn)洳椤?BR>　　4、污水處理中產(chǎn)生的污泥，經(jīng)無害化處理后排放。
　　5、加強(qiáng)凈化設(shè)備的維修、保養(yǎng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
十五、衛(wèi)生清掃制度
　　1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。
　　2、宣傳“除四害，講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以講衛(wèi)生為光榮，不講衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害，講衛(wèi)生”的模范單位。
　　3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
　　4、建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。
　　5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。
　　6、有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
　　7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”：(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行無害化處理。
十六、關(guān)于加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品的管理制度
　　(一)采購與保管
　　1、醫(yī)院采購一次性無菌醫(yī)療用品，必須具備有效“三證”，定期檢查，防止過期。
　　2、一次性無菌醫(yī)療用品統(tǒng)一由藥械科采購，使用科室不得自行購入。每次購貨必須按采購制度執(zhí)行，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。
　　3、藥械科、供應(yīng)室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，出、入庫按要求詳細(xì)登記。
　　4、無菌物品應(yīng)放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面大于或等于20cm，距墻壁大于5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品下發(fā)。
　　(二)監(jiān)測與處理
　　1、藥械科在購進(jìn)每一批一次性注射用品時，都要查看廠家的生物監(jiān)測及熱源監(jiān)測報(bào)告，符合國家規(guī)定方可購入，并且將每批的生物監(jiān)測及熱源監(jiān)測報(bào)告存檔，以備查驗(yàn)。
　　2、供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性注射用品的保管、發(fā)放。做好相應(yīng)登記，保存收據(jù)。
　　3、臨床科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等，并負(fù)責(zé)一次性注射用品的用后收集等工作。
　　4、每日下午由專人將本科室收集的一次性注射用品連同其他廢棄的一次性醫(yī)療用品放置密閉黃色塑料袋內(nèi)，送焚燒爐進(jìn)行焚燒。
　　(三)管理與監(jiān)督
　　1、一次性醫(yī)療用品，禁止重復(fù)使用。
　　2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查一次性醫(yī)療用品的使用情況。
　　3、環(huán)保科負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用晶使用后的無害化處理。
十七、熱源反應(yīng)登記報(bào)告制度
　　使用一次性醫(yī)療用品若發(fā)生熱源反應(yīng)或感染等，應(yīng)立即停止使用，留下樣本查找原因，并記錄發(fā)生反應(yīng)的時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果、生產(chǎn)單位，填寫熱源反應(yīng)登記卡并及時報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后要把具體情況上報(bào)上級有關(guān)部門進(jìn)行追查責(zé)任。
十八、住院患者衛(wèi)生處置制度
　　1、新人院患者若病情允許，均應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生處置(洗澡、更衣、剪指(趾)甲等)。
　　2、為防止污染病房環(huán)境、患者的衣物存放在接診室為宜。
　　3、接診室保持沐浴間清潔，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染。
　　4、住院患者病情允許定期沐浴，病情重者應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生處置，每周洗頭、剪(趾)指甲等。